柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》一首比较有意思的方，该方是治疗便溏还是便干，不同医家各有理解，而且在临床实践中也都取得了证验。
本文单志华老师分享了其师经方大家胡希恕先生对柴胡桂枝干姜汤的认识，通过几十年临证，深深体会到其言掷地有声，并结合自己的理解，对条文进行详细阐发。文后，百会附上胡希恕先生讲解柴胡桂枝干姜汤证的相关内容，希望可以帮助大家加深理解。
柴胡桂枝干姜汤治病密码破解
文/单志华
《伤寒论》第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
当年聆听吾师胡希恕老先生授课，讲到此条时，胡老指出：“五六日正是邪气由表传入半表半里之时，已经发汗又用泻药，故胸胁满微结。微结者，是里已有所结，但不甚，仍以少阳证为显。这个方子有利于治疗大便干……临床有一种无名的低烧，用柴胡桂姜汤效果很好。”说心里话，我当时听后疑惑不解，教材里明明讲此方证兼有脾虚便溏。胡老讲的是不是偶然幸中所得呢？几十年临证走下来，才深深体会到吾师言之凿凿，掷地有声！这条经文，想必学过《伤寒论》的人都有印象，但比较费解。它的深层含义到底有多深？临证适用范围到底有多广？高等中医药院校教材《伤寒论讲义》将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结的证治”——是否就是张仲景的本意？以下结合实例谈一谈。
案一
某女，58岁，于年夏患甲状腺血肿，经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢出现大小不等的斑片若干，色红，痒不甚，干燥，患处皮肤表面覆盖有白色鳞屑，医院诊断为银屑病（牛皮癣）。查患者舌质暗红，舌苔白稍腻，问其饮食一般，大便日2次，从来不干燥，睡眠长期欠佳。脉细尺沉，右关脉洪。以凉血四物汤合四君子汤加茜草、珍珠母、炒枣仁、远志。服药后自觉尚好，皮疹色红减轻，睡眠好转。减凉血药而酌加发表之品助其外达，并嘱病人药后有可能还要出一些。复诊时见其皮疹陈旧者复发，同时又有部分新生者，色鲜红，有部分干燥脱屑，观舌象基本如前而苔白稍干，脉弦细。问其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。此银屑病患者之前有甲状腺血肿病史，乃少阳胆经郁热入血可知，虽经抗生素治疗，但火郁内闭，时值暑热流窜经脉；加之病人太阴脾虚，大便软（非大便稀溏）；又平素睡眠欠佳，阴血暗耗。如此分析，有少阳枢机不利郁热入血的一面，还有平素血虚水盛病在太阴的一面。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量，调和少阳枢机以解外，加归、芍养血柔肝，加术、苓健脾利水，因皮疹大片色红，加生石膏之凉散以为佐。服药1周，皮疹消退一半，色红大部分消失，烦热大减。两周后皮疹完全消退，只留褐色痕迹。后减药量，以每周服药2剂巩固。半年后随访，痕迹消失，皮肤光泽如初。
案二
某女，56岁，腔隙性脑梗死3年，既往高脂血症、高血压病。自入冬以来，患荨麻疹，皮肤瘙痒，且越来越重，以手抓挠则迅速隆起，色红成片，入晚尤甚，沾温水后同样呈风团状连接成片。查病人体丰，纳可，大便正常偏软，舌暗红小有裂纹，苔润，左脉沉弦，右寸关脉稍浮。考虑其肝阳上亢和脑血管病史，主打镇肝熄风汤加凉血息风及抗过敏中药。如此思路加减治疗月余，自觉瘙痒减轻。2周前患者自述因来自工作等方面的压力而心情急躁，荨麻疹反复，且症状加重。余细审其证，此次反复的起因是肝胆气郁，郁而化火生风，在外则营卫不调。考虑病人体态丰满，左脉沉弦，体内当有潜在水湿，遂以少阳枢机为治，用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之当归、白芍、茯苓、白术，另加地龙、钩藤兼顾血压。自服上药后，患者荨麻疹迅速消退，瘙痒基本消失。效不更方，继服1周，自觉良好。今撰此文，前述病例直观排列强化感觉，在感觉的基础上再去理解阐发经文，试述如下。“伤寒五六日，已发汗而复下之。”这个“伤寒”是麻黄证的伤寒，以法当“发汗”，是为正治；已发汗而后下之，先汗后下，是为汗下有序，不失为正治。在伤寒五六日期间使用过下法，按理当有转属阳明之可下证，但通过本条下文“此为未解也”，说明复用下法之时存在着表证，则“下”属误治。“胸胁满，微结。”胸为太阳之里，乃心肺所居。《医宗金鉴》所谓“邪气传里必先胸，由胸及肋少阳经，太阳脉浮惟胸满，过经不解有阳明”。下后表邪入里，值五六日少阳半表半里之期而结于胸胁。邪气壅于胸中胁下则满，因表邪不甚，只是“微结”而已。这个胸胁满微结，较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者，则不急，不硬。说明邪气传里但属轻微。“小便不利，渴而不呕。”病起于伤寒，且经发汗（或下）而表未解，邪气传里由胸及胁，那么到了胸位首当其冲的就是肺，到了这一步，可以有化热化寒两种变化趋势：化热则肺金耗伤而渴，热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的症状，所谓“太阳阳明者，脾约是也”，脾不能为胃行津，不但没有便溏，反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传。若经误下损伤胸阳，肺受寒邪，失于肃降，于是胸满微结，肺主通调水道，下输膀胱失司，则小便不利。汗后表虚，下后里虚，这个“里”，顺传就是阳明胃肠之里，逆传最直接的就是太阴（因太阴主开）。邪气到了阳明（阳明主合）便无所复传，而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理，则不难看出“小便不利，渴而不呕”讲的是两种转归。“但头汗出，往来寒热。”很显然是热邪循经上蒸于头（头为三阳之会），再看热型：这个但头汗出伴见的热型既非太阳，更非阳明，而是典型的“往来寒热”少阳病。因汗后表虚而依旧表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黄，此为定法），又因下后胸阳受损肺寒气闭，症见胸胁满微结，故以少量干姜助桂枝通阳散结，且与方中炙甘草相配而守中（辛甘化阳）。“心烦者，此为未解也。”可见这个心烦是表不解，正气拒邪外出不得，阳郁化热之“心烦”。方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈。”初服少阳枢机外达助桂枝解肌，故烦已见微。复服使停留在半表半里之邪转出太阳而解，是为“汗出便愈”。总之，本条基本病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上有表不解，从病的发展趋势看，更多是化热的见端。方中少量干姜是针对胸胁满微结而设，而不是简单的脾虚便溏（离题太远且很局限），拿它与小柴胡汤稍做比较便其义昭然。附：胡希恕讲述柴胡桂枝干姜汤证
我们看看这个柴胡桂枝干姜汤，这个方剂在这个临床的应用也挺广。那么这个方剂我们看起来呀，它没有半夏，所以它不治呕，在这个书上呢，也是不呕而渴。它这个瓜蒌、牡蛎也是个方剂呀，你看那个《金匮要略》里有，瓜蒌牡蛎散呀，它治渴。
那么不呕而渴的柴胡证，这个方剂的很多。这个方剂同时呢，它有桂枝、甘草，心悸、气上冲，这个气上冲呀，常常的这个水伴气往上，往下就小便不利。这个瓜蒌配合牡蛎，不但止渴，它也治里面那个微结，所以这个方剂需要大便秘结，偏干，不是大便稀，里头有微结，它没显出大柴胡汤心下急那个样子，但是大便偏干。咱们说这个瓜蒌根同这个瓜蒌呀，它有共同之点，但是它是一个滋阴解渴的药，那瓜蒌也有一点;瓜蒌有点缓下作用，这瓜蒌根也有一点。瓜蒌根是苦寒的，它以解渴表现得特殊。所以这个方子，如果柴胡证不呕，它特殊，而渴，那么如果心下这病人感觉有所结滞，但是也不像那个大柴胡汤的厉害，他是微结，我们可以用这个方子。再有气上冲了，或者心悸呀，都可以用。这个方子我们根据药物分析，在临床上应用挺特别，有很多的顽固低烧，现这个方子的很多，可以是根据这个情况：有柴胡证，渴，特别无力。这个瓜蒌根这药呀，它是强壮性的滋阴药，它起强壮作用。我们小柴胡汤就感觉是疲倦无力，这个柴胡桂姜汤呀，更疲倦无力。我们常遇着肝炎患者就知道了，特别的疲倦无力，甚至于肩背痛，它都是桂枝的关系了。有些西医诊断的无名低烧呀，用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢，由于它是多少有点补虚的作用，所以对于慢性的疾病最多见。但是他胃并不坏，所以大便还偏干嘛，他要偏稀这个方子还不行。所以它不用人参。这个书里头呀，就这么一节我们可以介绍一点，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。也是伤寒五六日，这个病呀已由表传到半表半里。在这以前，已经发汗，而且还给吃了泻药，五六日的时候就传到少阳而发生柴胡证了，所以这种发汗还有吃泻药，这都是逆治，错了。可是这个病人呀，胸胁满没去，而且微结，他由于吃泻药，所以引邪入内了，里头稍稍有点微结。由于气上冲，那么小便不利于下，这是两种，一种这个误汗、误下，津液亏，也影响小便不利，那么再气上冲呢，更影响小便不利了。由于津液亏，所以他渴，但是胃没有停水，他不呕。那么头汗出，也是气上冲的关系了，他这个热是气上冲往上不往下，所以但头汗出。往来寒热还是柴胡证。心烦易怒这都是柴胡证。往来寒热，心烦胸胁满，柴胡证俱在。但是主要的是不呕而渴，他不是一般的柴胡证，得用柴胡桂姜汤。就这么一段，可是根据临床我们体会呢，这个方子，我方才说过的，主要的是柴胡证，不呕而渴，病人自觉有点结滞，在心下部，同时特别感觉身上无力，就是用这个方子比较主要的一个症候。那么这个方子我们最常用的全是慢性疾患，尤其我们治这个肝炎呀，常用这个方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。这个当归芍药散呀，当归配川芎这个药，也是祛瘀药，咱们一般的时候用它补血了。……(音频缺失)我们用当归、川芎这类药，就不要用桃仁、丹皮呀，或者水蛭、虻虫呀那一类药，它也祛瘀。这个我们在临床上有的是呀，你看温经汤，它那里头四物一吃，那一样下血块，它也祛瘀呀。不过他这个虚证，你得用强壮性的祛瘀药。我们这个慢性肝炎呀也是这样，他里头有瘀血，但是人虚，你就不适于我们方才上边的那种方剂，桃核承气汤呀、桂枝茯苓丸呀、大黄牡丹皮汤这一些。你就要用强壮性的祛瘀活血药，就是一般常用当归芍药散。当归芍药散就是芍药、当归、川芎、茯苓，泽泻，就这么几个药，这个最常用，不只慢性肝炎，就我刚才说的那低烧，我用这个方子还治低烧呢。他既有柴胡桂姜汤证，又有咱们说的这个贫血性的瘀血证。他贫血自然有瘀血呀，不是说贫血就没有瘀血了，就是这么一种虚型的瘀血证，你就可以用。你像慢性肾炎呀、慢性肝炎呀，都有这个方子。还有身上疼痛，找不出个所以然来，但是确有瘀血证，你看他也许有这个瘀斑呀。咱们这个瘀血证很多了，喜忘了，当然这类虚衰的这种瘀血证呀，没有发黄呀，你像我们用桃核承气的症候没有，他也现一种虚衰的一种反应，精神不正常，他就是不发疯。那么也有这个妇女的经血不调，由于这个发生身上血虚的疼痛也有的，也可以用。所以这个应用的方面也很广的，一般的我们就是用它治这个慢性肝炎呀，或者慢性肾炎，都有这种情况。腰痛，尤其腿软，胸胁满，那么他不呕，渴，心下这个地方呀也觉着发闷，按着当然不疼，他不是实到那个份上，特殊的表现为疲乏无力，那么大便如果偏干，就可以吃这个。我们治慢性肝炎这个方剂呢，在临床上最常见。如果是肝功能不好，可以再加丹参、茵陈，不过丹参量要大一点，丹参能代替四物嘛，它也是祛瘀活血的药。这个茵陈这个药呀，有一些人都知道它是利胆的祛湿热的，肝胆它是为表里的。有的时候肝炎肝功能呢破坏的特别厉害了，你一搁这个利胆的药反倒有效。这个我根据临床呀，一般的肝炎见这个症候的最多。那么如果胁痛得厉害呢可以加王不留，就是王不留行呀。这个王不留行这个药本来外科用，它祛瘀定痛，所以对肝区痛有时用它很好，但是这东西也是利于虚寒，不利于湿热，它是个温性药。那么柴胡桂姜汤其他的加味、合方，常常以上也有，你像这个加石膏呀，也可以，他口舌干燥也可以加。你像有些有哕逆的情景呢，可是渴，也可以加青皮嘛。这个前面讲过的，我们以后就不要往上搁了。
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本文摘录自《中医传承思辨录》《胡希恕讲伤寒论》，作者/单志华胡希恕，版权归权利人所有。编辑/百会。
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