高月求教授科普慢性乙肝的中西医结合治疗 [复制链接]

随着乙肝疫苗的广泛接种，我国乙肝感染率有了大幅下降，但由于人口基数大，目前慢性乙肝病人约万，仍然是严重危害人民健康的重大传染病。

上海中医院肝病科作为国家临床重点专科，国家中医药管理局重点学科，国家中医药管理局"十五"、"十一五"、"十二五"中医肝病重点专科协作组组长，上海市肝病临床医学中心。半个世纪以来，为提高我国中医药防治肝病水平不断探索，独创"补肾为主、清化为辅"治疗慢性乙肝的特色疗法，在全国中医肝病界独树一帜。

乙肝的发病机理及表征

乙肝是由乙肝病*引起，以肝脏炎症为主要表现的全身性传染性疾病。乙肝病*感染的结局与人体免疫应答密切相关，每个人体的免疫功能都不一样，疾病预后也就不一样。如果免疫应答很健全，身体可以清除乙肝病*，达到自愈。若人体针对乙肝病*的特异性免疫功能严重缺损或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝细胞未遭受免疫性损伤或仅轻微损伤，病*未能清除，则表现为无症状慢性病*携带者。若人体免疫功能低下，病*未得到彻底清除，肝细胞不断受到轻度损害，则表现为慢性肝炎。

中医虽未认识到乙肝病*，但对慢性乙型肝炎的临床表现早有认识，认为慢性乙型肝炎是由湿热疫*感染，导致肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络等证侯，表现为*疸、乏力、纳差、胁痛、腰膝酸软、肋下积聚等等。

乙肝的中医诊断

中医的诊断主要是望闻问切，司外揣内，根据望闻问切四诊信息，估计体内脏腑功能的变化。

·望诊：望神色、望面色、望舌苔望舌质变化等;

·闻诊：闻声调、闻体味、闻口气等;

·问诊：饮食、日常生活、心理状态、疾病过程、睡眠、大小便等等;

·切诊：脉诊、腹诊等。

慢性乙肝常见面色发暗发*、纳差、夜眠欠佳、乏力等临床表现。

乙肝的中西医结合特色治疗

慢性乙型肝炎治疗需要综合治疗，其中抗病*治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病*治疗。目前抗病*药物分为2大类：干扰素和核苷(酸)类似物。

1、干扰素分为普通干扰素和长效干扰素。普通干扰素，从上个世纪八十年代末九十年代初起，干扰素广泛应用于乙肝治疗，至今已经应用于抗病*治疗近20年。由于半衰期较短，需要多次注射，初始治疗需要1次/天。长效干扰素，顾名思义，作用时间长，一周注射一次，方便患者使用，抗病*作用较强，有免疫调节作用，不存在耐药问题，有一定不良反应。

2、核苷(酸)类似物：目前在中国上市的有六种核苷(酸)类似物，分别是：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)、富马酸丙酚替诺福韦(TAF),目前临床推荐一线用药为恩替卡韦、TDF、TAF,均为高效低耐药抗乙肝病*药物。

抗病*是慢性乙型肝炎的关键治疗环节，但不是全部，近期韩国有研究表明，肝功能长期正常，可明显减少肝硬化和原发性肝癌的发生率。多年的临床实践已经证实，中医药的保肝降酶、利胆退*作用优势明显，目前临床上保肝降酶作用的中药新药品种丰富，疗效肯定。抗肝纤维化作用也是中医药治疗慢性乙型肝炎的一大优势，目前尚无以抗肝纤维化为适应症的西药上市，临床主要应用的均是中成药或中药。中医药抗炎、抗纤维化的作用对抗病*的西药来说，具有良好的补充和协同作用。另外中医药以调控人体功能状态见长，调控免疫可能是中医药治疗病*性肝炎的优势环节之一，中医药调控免疫提高抗病*西药疗效具有一定积极作用。

中西医结合标本兼治，一边抗病*治疗，一边中药抗炎抗纤维化，协同治疗，优势互补，更有利于改善患者的预后。另外用抗病*治疗同时再加上中药方剂，不但可以提高乙肝病*转阴率，还可以提高E抗原血清转换率，让肝脏病理修复得更加快，减少停药后的复发率。

一：常说的"大三阳""小三阳"，究竟有何区别?

"大三阳"就是E抗原阳性，"小三阳"就是E抗原阴性。在我国E抗原阳性乙肝占到60%左右，E抗原阴性乙肝占到40%左右。E抗原其实是病*的合成的一种病*蛋白，是乙肝病*复制的标志物。

E抗原还有一些其他含义，比如E抗原阳性，表示机体对乙肝病*没有免疫控制，E抗原转阴与否作为疗效判断指标来应用，可能跟疾病预后有关系。如果E抗原阳性病人变成E抗原阴性病人，发生肝硬化和肝癌的机率明显降低。

所以，E抗原是非常关键的诊断指标和疗效判断指标，与预后密切相关的指标。所以大家都去追求E抗原转阴，乙肝治疗第一步是要求HBVDNA转阴，第二步要求E抗原转阴，只有E抗原转阴以后才有可能停药。

如果E抗原变成阴性以后，相对来说疾病进展程度就减轻，对病*的免疫控制就很好。乙肝抗病*也要外因通过内因起作用，外因就是抑制病*复制的药物，内因就是针对乙肝特异性免疫应答恢复。如果身体的免疫应答状态恢复很好，达到E抗原血清转换，表示已经达到一个免疫控制状态，病*复制数少，可以停药，但必须密切随访，三个月、半年一定要来检查一次，防止病情反复。

二：在使用抗病*药物的同时再加上一些中药辅助治疗，这样会不会加重患者及家庭的经济负担哪?

这个问题从两个方面来看，从当时来看，只服用抗病*的药，不吃中药，好象药费节省。但是如果加上中药以后，能够提高抗病*治疗疗效，改善长期预后。从长远角度来看，肯定对医疗费用是更大的节省，长期来讲是减少了负担。

三：现在社会上治疗慢性乙肝的宣传比较多，尤其是中医，患者该如何甄别信息、选择药物?

患医院就诊治疗，不能仅凭广告买药吃，中药也不能随便吃。中医药讲究个体化治疗，根据不同的阶段，病人不同的状态施方，而且剂量有加有减。现在按照上海中医常规基本都是开两周，两周必须要随访一次。患者的症状是变化的，可能从肝气郁结变成肝郁脾虚，根据不同的疾病阶段开的中药都是不一样的。所以基本上要求病人最多一个月随访一次，中药可能要做一些调整。

医院长期从事中医药、中西医结合防治慢性乙型肝炎的临床研究，长期承担国家重大课题，进行了大量的中西药联合治疗的临床研究，在西药抗病*的基础上，加上中药治疗。一年中西药联用后，可以提高E抗原血清转换率，大概可以提高到十个百分点，应该说有一定协同作用。

"补肾为主、清化为辅"作为医院治疗乙肝的经典治疗方案，半个多世纪传承下来，一方面可以在没有抗病*药的时候，有一定的抗病*作用;有了抗病*药以后，加上去还可以提高抗病*疗效、E抗原血清转换率，抗纤维化也有很明显效果，改善病人预后，这也是医院在全国赖以成名的立足点之一。

乙肝患者要牢记以下几点：首先要牢记定期检查比定期吃药更重要，医院来检查，最起码三个月查一次;其次，在日常生活中绝对禁酒尽量禁烟，烟酒严重影响乙肝的预后;再有就是一定要注意劳逸结合，保证心情愉快，因为情绪对肝脏影响非常大。