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错换人生28年,肝癌晚期去世乙肝阴影 [复制链接]

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3月21日,“例肝践影-肝癌临床实践交流项目”(以下简称“例肝践影“项目)全国总结会于云端成功举行,肝癌领域的专家学者齐聚一堂,通过学术报告结合临床实例分享,多角度深入探讨肝癌综合全程管理策略。

“例肝践影“项目由中国医疗保健国际交流促进会、中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会主办,拜耳医药保健有限公司协办,旨在加强我国肝癌诊疗技术的发展,促进肝癌领域诊疗能力提升,让更多患者获益。项目在全国范围以临床案例为核心,邀请青年医生对肝癌领域的优秀病例进行分享,并由肝癌领域权威专家犀利点评,以此共同促进学科交流,加速我国肝癌系统治疗进展。

在本次项目总结会上,6例经全国总决赛上选出的优秀病例精彩亮相,在导师的带领下,6位青年医生对病例进行了详细的讲解,并邀请现场专家进行了精彩点评与深入讨论。最终中医院宗源医师、西安医院郑鑫医师、医院温时来医师获得“实例卓越奖”。

本期整理温时来医师的病例分享——原发性肝癌伴肝内多发转移、门脉癌栓患者,经局部联合系统治疗,全程OS51月余,索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗35月余。

病例简介

病史及诊断

患者男性,54岁,年11月以“右上腹痛1月余”入院。

患者于年10月出现右上腹疼痛,医院,查腹部彩超示肝内实性占位,MR检查提示肝右前叶及第二肝门占位,考虑为恶性病变。为求进一步诊治来院。

既往乙型小三阳病史30年,不嗜烟酒。

入院后完善CT及其他相关检查(图1),AFP.10ng/ml。

初步诊断为原发性肝癌伴肝内多发转移、门脉癌栓形成,CNLC分期Ⅲa期。

图1入院后CT检查

TACE治疗

根据规范,患者无手术指征,TACE为首选治疗方案。年11月患者接受TACE治疗,12月复查,CT示碘油沉积效果不理想(图2),AFP升高至.40ng/ml。

图2TACE术后复查CT显示碘油沉积效果不理想

IMRT治疗

MDT讨论认为,该例患者肝内肿瘤多发,部分右叶病灶碘油沉积欠佳,且门静脉癌栓形成,建议先行介入治疗,待控制肝内病灶后再行门脉癌栓放疗;或直接行肝内病灶和门脉癌栓放疗;同时联合靶向治疗或化疗。但因患者第一次TACE反应较重,体验欠佳,拒绝再次进行介入治疗,同时由于对化疗效果和副作用疑虑较高,拒绝接受化疗;患者自身经济条件较差,无法负担靶向治疗费用。

最终,患者仅接受调强放射治疗(IMRT),计划剂量为PTV50Gy/25Fx,但因患者放疗耐受性较差,消化道反应较重,实际仅完成40Gy/20Fx。

尽管患者未完成全部放疗,但CT复查显示病灶显著缩小(图3),AFP降至.30ng/ml。

图3放疗后CT复查显示病灶显著缩小

再次TACE治疗

由于CT检查提示放疗后病灶边缘依然存在异常强化,故于年2月再次进行TACE治疗,术中造影未见明确存活肿瘤病灶染色,结合患者病史,考虑异常强化可能是由于放疗后周边灌注改变所致。术后建议患者接受化疗或靶向治疗,患者再次由于经济原因拒绝靶向治疗,后续定期复查。

骨转移:三维适形放疗

年3月复查,肝内病灶无复发迹象,AFP降至33.42ng/ml。然而7月复查发现新发骨转移病灶(图4),AFP升高至.73ng/ml,故进行姑息放疗,予骨转移灶30Gy/10Fx,并给予双膦酸盐预防骨相关事件。放疗结束后,患者AFP持续降低至正常水平。

图47月复查发现新发骨转移病灶

肺部多发结节:索拉非尼治疗

年3月复查,胸部CT提示肺部多发结节(图5)。考虑肺部为多发病灶,不适合进行手术治疗,且患者由于局部治疗体验较差,拒绝接受。而此时索拉非尼降价并进入医保,患者能够承担索拉非尼治疗。自年3月接受索拉非尼治疗后,多次复查胸部CT均提示肺部病灶稳定,上腹部MRI提示肝脏病灶无明显存活,但AFP进行性升高。

图5年3月复查发现肺部多发结节

瑞戈非尼治疗

患者于年10月复查CT示肺部多发结节较前增多、增大(图6),评价为疾病进展(PD)。

图月复查肺部结节较前增多、增大

根据RESORCE研究结果,对于索拉非尼治疗进展后的HCC患者,二线应用瑞戈非尼治疗可显著改善肿瘤负荷,使疾病进展风险下降54%,被领域内权威指南推荐为索拉非尼治疗进展后的标准二线治疗。

经综合考虑,于年10月给予患者瑞戈非尼(mg/d口服,d1-21,Q4W)治疗。一个月后复查CT示双肺多发小结节,部分病灶较前缩小(图7),AFP下降至正常范围。治疗期间出现高血压、蛋白尿、手足综合征,此后患者间断减量停药,但仍坚持接受治疗。截至年2月,患者影像学提示稳定。

图7CT示肺内部分病灶较前缩小

小结

该例患者初诊时肝内多发转移且存在门脉癌栓,CNLC分期为Ⅲa期,已失去手术机会,根据规范给予TACE治疗。术后病情较为稳定,但由于患者经济条件不允许,未能接受靶向治疗。年发生肺部转移,而此时索拉非尼成为首批进入医保的肝癌靶向药物,为患者带来福音。索拉非尼治疗后7个月疾病进展,二线给予瑞戈非尼治疗,尽管期间出现不良反应而间断停药,但患者仍然坚持治疗。截至年2月复查,患者全程的OS已达51个月,索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗获益35月余。

病例点评

中国医院

吴刚教授

该病例是一例成功的局部治疗联合系统治疗用于中晚期肝癌的病例。该患者接受TACE后效果欠佳,但放疗在原发灶和转移灶的治疗中均发挥了明显的作用,提示临床需进一步探索个体化的治疗方案。此外,患者二线接受瑞戈非尼治疗,病灶控制良好,但后期应考虑联合免疫治疗或局部射频消融治疗等,避免由于长期用药而产生耐药。

西安医院

刘青光教授

该例患者的治疗十分成功,其中有两点值得思考。第一,该例患者通过传统放疗获益明显,提示临床应重新认识放疗在肝癌治疗中的价值和作用。第二,系统性治疗药物的持续发展和合理应用,仍然是肝癌治疗获得理想疗效的重要保证。

中医院

毕新宇教授

随着系统治疗的进步,新的药物组合不断发展,肝癌治疗进入了全程管理的新时代,更多中晚期患者从中获益。该例患者通过索拉非尼序贯瑞戈非尼,并未联合免疫治疗,已达到35个月的总生存。这提示我们,尽管联合治疗越来越受到

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