笔者在药学门诊遇到一个乙肝患者，他半年前发现乙肝，之后接受恩替卡韦治疗了半年，来找我复查的时候显示病*DNA滴度已经明显下降了，肝功能也恢复正常。听别人说替诺福韦比替卡韦抗病*效果好，问可不可以换成替诺福韦？
这个问题其实等于就是问：恩替卡韦和替诺福韦都是抗乙肝治疗的一线用药，那么这两个药物到底是哪个更好呢？用恩替卡韦效果好，有无必要换药？
恩替卡韦效果好也需要换成替诺福韦吗？
恩替卡韦是口服环戊鸟苷类似物，用于治疗证据显示病*复制活跃，且血清转氨酶持续居高或组织学检查示活动性疾病的慢性乙型肝炎病*感染成年患者。替诺福韦是一磷酸腺苷的无环核苷酸双酯类似物，在细胞内，其具有药理学活性的部分是替诺福韦双磷酸盐，该药也已被广泛用于治疗HIV感染和慢性HBV感染。替诺福韦的较新剂型也可有效治疗HIV和HBV感染，且对肾功能和骨密度的不良影响较少。
（1）替诺福韦比恩替卡韦效果更好？这个结论值得商榷
恩替卡韦和替诺福韦都是目前国内外指南推荐用于慢性乙型肝炎的一线治疗方案。有研究认为，在治疗第1年，恩替卡韦与替诺福韦对初治患者的有效性相近。比较这些药物的meta分析发现，HBVDNA抑制率、ALT恢复正常率、HBeAg血清转化率和*性(如，肾*性和低磷血症)的差异均无统计学意义。
也有很多研究将二者进行比较。韩国和日本的科学家进行的多项研究表明亚洲慢性乙肝人群使用替诺福韦比恩替卡韦有更低的肝癌的发生率，但是因为人群中替诺福韦的使用比率远低于恩替卡韦，而且接受替诺福韦的患者普遍更年轻，所以此类患者预后好。我国首都医科大学的一项meta分析表明在肝癌发生率、生化应答等多个方面，恩替卡韦和替诺福韦并没有显著性差异。
（2）安全性方面，各有优势
由于慢性乙肝的治疗是一个长期的治疗过程。所以除了考虑疗效，我们还要考虑到药物的安全性。虽然国内外的多项高质量研究都一致认为恩替卡韦和替诺福韦都有较好的安全性和耐受性。
但是替诺福韦是核苷酸类药物，在肾脏排泄速度较恩替卡韦慢，容易在肾小管蓄积造成肾脏*性，而且会导致磷排泄增多引发骨质疏松。所以对于有肾病或骨质疏松的人群建议使用恩替卡韦。但是对于妊娠期或哺乳期妇女，则应选用对胎儿影响更小的替诺福韦。
结语
总而言之，选择哪种治疗乙肝的药物，并不是仅仅看有多少文献支持，有什么专家推荐，更重要的是要看所用药物的疗效以及安全性，对于恩替卡韦治疗效果好的乙肝患者，突然强行停用恩替卡韦，改用替诺福韦，其实并无科学依据。
参考文献：
[1]中华医学会感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》
[2]WangX,LiuX,DangZ,etal.Nucleos(t)ideAnaloguesforReducingHepatocellularCarcinomainChronicHepatitisBPatients:ASystematicReviewandMeta-Analysis.GutLiver.Oct18.
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