贾继东教授慢性乙肝抗病毒治疗的常见问题 [复制链接]

从年乙肝疫苗被纳入我国计划免疫后，我国一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率已降至6.1%，但距离世界卫生组织提出的“到年消除病*性肝炎作为公共威胁”差距还很大。尤其在经济欠发达地区，基层医务人员的肝炎防治意识和防治水平还较低，对于乙肝母婴阻断的理解也有偏差。全国每年报告的肝炎病例中，超过医院，因此，提高基层医生诊疗水平至关重要。

为此，在第9个世界肝炎日之际，“中国医学论坛报·权威医声”第11期特邀专家聚焦慢性乙肝抗病*治疗的常见问题为大家答疑解惑，共同助力基层医生乙肝规范诊疗。

首都医院贾继东教授:与丙型肝炎患者只要丙型肝炎病*（HCV）RNA阳性就一律开始接受抗病*治疗的原则不同，对于乙肝患者来说，还需要考虑治疗适应证的问题。

治疗时机

一般情况下，发现疾病活动期患者（转氨酶升高、HBVDNA水平较高者），直接开始抗病*治疗。但也有些特殊患者即使HBVDNA水平没有达到治疗标准，转氨酶水平不高甚至正常，也可以开始治疗，如伴有肝硬化的患者，有肝硬化、肝癌家族史的患者，以及肝组织有明显炎症坏死或明显纤维化的患者等。

目前，我国学者正在修订新版慢性乙型肝炎防治指南，可能会对乙肝抗病*治疗适应证进一步地放宽。但具体的治疗标准，还应等待指南发布，希望届时大家能够按照新版指南选择抗病*的最佳治疗时机。

停药时机

简单地说，对于HBeAg阳性患者，即所谓的“大三阳”患者，经过抗病*治疗后，HBeAg消失，乙型肝炎病*e抗体（HBeAb）出现，即HBeAg血清学转换，达到这个目标后，再巩固治疗3年，且总疗程达到4年以上，就可以考虑停药。但应注意，即使达到这个停药标准，还是有一定比例的患者疾病复发，所以目前还是鼓励患者长期接受治疗。对于HBeAg阴性的患者，即所谓的“小三阳”患者，多数国内外指南均推荐长期治疗，因为对于这类患者来说，即使达到HBVDNA转阴和转氨酶正常，停药后仍相当多的患者会复发。尤其对于已经伴有肝硬化的患者，不管HBeAg阳性或阴性，都应尽可能地保证患者接受长期治疗。

相信在不久的将来，随着乙肝新药的研制成功和上市，我们将有可能通过有限的疗程实现所谓的乙肝临床治愈。这些经过长期抗病*药物治疗、HBVDNA已经转阴、HBeAg转阴、HBsAg相对较低的患者，经过新的药物治疗，也许能够实现HBsAg转阴，到那时，我们就可以比较从容地、自信地帮助患者停药。

贾继东教授：对于口服抗病*药物的选择，国内外指南均意见一致地提倡，初治患者都应该首选一线的治疗药物。换句话说，即将开始接受治疗的患者，不应该再选择非一线的药物治疗。而对于过去已经开始使用非一线抗病*药物治疗的患者，我们应该严密观察监测。

但是有些患者长期服用非一线药物，且没有发生耐药，也没有出现明显的*副作用，这时患者是继续用药？还是更换药物呢？

对此，目前还没有一致的意见。不过根据个人经验，对于那些有条件的患者，还是应该及时更换为现在临床都在使用的、指南推荐的一线药物，这可能对患者长期疗效和安全性更有保障。对于使用非一线药物且已经发生耐药的患者，应根据指南推荐意见及时更换治疗药物。

贾继东教授：慢性乙肝的治疗是一个长期的、系统的过程。因此，在开始治疗前，临床医生应对患者进行基本的宣教，保证患者知晓慢性乙肝的可治性、治疗的长期性和监测的系统性，让患者对整个治疗过程有所了解，并做好治疗心理准备。

坚持服药

首先一定要告诉患者坚持治疗，特别是口服抗病*药物时，需要长期用药，患者容易产生厌恶和懈怠情绪，或者治疗效果好，自认为没有问题就盲目乐观地停药，应该注意帮助患者避免这些问题。

定期随访

尽管目前的治疗手段可以降低患者肝硬化及肝癌的发生率，但不能完全避免这些事件的发生。所以，接受抗病*治疗的患者应该至少每3个月、最长不超过半年一次进行定期随访，检查肝功能、HBVDNA、甲胎蛋白，肝脏超声等指标，以了解是否有疾病进展。定期随访也有助于及时发现原发性肝细胞癌，早期发现，患者就可早期接受有效治疗，改善愈后。

当然，医院、一个科室还是作为一名医生，应该有意识、有计划地建立自己的随访数据平台，使临床资料得到系统记录和观察，不断总结经验，并使经验上升为临床研究证据，使更多的患者受益。目前，我们国内也已经建立了全国乙肝随访平台，有条件的医生可以参与其中。

“中国医学论坛报·权威医声”直播间，是一档全新的视频节目，该栏目聚焦医疗圈热点事件、最新研究进展、临床争议话题，邀请医疗界权威专家，从多角度进行报道，为临床诊疗和临床研究提供有力参考。