医院马艳红
指导专家：医院刘峰
目前，关于慢乙肝患者优势人群能通过优化治疗方案获得临床治愈的观念已经深入人心。那么如何提高非优势人群的临床治愈率，是目前慢乙肝治疗探索的热点和难点问题。对于非优势患者的治疗，个体化治疗策略的应用非常重要。不论是定目标不定疗程还是间歇治疗策略，都在部分专家的积极探索中有了较好的临床体验。本期，与大家分享一例定目标不定疗程治疗策略助力慢乙肝临床治愈的病例。
病历简介
患者姓名：高X
性别：男
年龄：29岁
家族史、个人史：否认有肝病家族史，否认饮酒史
病史：查体发现乙肝病*标志物阳性10年，入院前2周肝功能异常，于年9月26日入院。
开始治疗时间：年10月
初始治疗前检查结果：病*学：5.9×copies/mL;
血清学：HBsAg:IU/mL;
HBsAb2mIU/mL;
HBeAg:12.47S/CO;
HBeAb:0.S/CO;
生化学：ALT:U/L;AST:69U/L;
TBIL:19.5μmol/L;
自身抗体全项:均阴性；腹部彩超：肝实质损伤；肝硬度：9.4kPa；肝组织病理：慢性肝炎，G2,S≥2伴脂肪变性；诊断：中度病*性慢性乙型肝炎；
治疗方案
*注：ETV—恩替卡韦；LdT—替比夫定；PEGIFNα—长效干扰素
治疗过程
前期治疗：
年10月采用胸腺肽+PEGIFNα-2a治疗48周足疗程，HBVDNA20IU/mL，ALT、AST复常，HBeAg转阴，给予停药；停药随访24周后，乙肝病*复发，HBVDNA达到1.0×IU/mL，开始LdT单药治疗；LdT单药治疗周，HBVDNA低于检测下限，HBeAg阴性；之后换用ETV单药继续维持治疗，HBeAg维持阴性。
后续治疗：
随着慢乙肝临床治愈目标的不断深入人心，为了让患者尽快获得临床治愈，改善远期结局，开始加用PEGIFNα-2b联合治疗；
以加用PEGIFNα-2b联合治疗为起始周数计算（0周）
HBVDNA低于检测下限，HBeAg阴性;
HBsAg:IU/mL;HBsAb:1.26mIU/mL;
HBeAg:0.39S/CO;HBeAb:1.13S/CO;
ALT:20U/L;AST:15U/L;
8周，HBsAg下降，但幅度不大，ALT急性升高
HBsAg:IU/mL;HBsAb:0.5mIU/mL;
ALT:U/L;AST:36U/L;
12周，HBsAg继续小幅度下降，ALT复常
HBsAg:IU/mL;HBsAb:0.57mIU/mL;
ALT:9U/L;AST:23U/L;
24周，HBsAg持续小幅度下降
HBsAg:IU/mL;HBsAb:0.62mIU/mL;
ALT:20U/L;AST:28U/L;
48周，HBsAg下降至IU/mL左右，给予延长治疗策略
HBsAg:IU/mL;HBsAb:0.61mIU/mL;
ALT:39U/L;AST:43U/L;
52周，HBsAg持续下降，ALT升高
HBsAg:48IU/mL;HBsAb:0.58mIU/mL;
ALT:51U/L;AST:31U/L;
60周，HBsAg大幅下降至接近清除，ALT复常
HBsAg:0.14IU/mL;HBsAb:0.8mIU/mL;
ALT:19U/L;AST:24U/L;
68周，HBsAg转阴，获得临床治愈
HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:1.36mIU/mL;
ALT:20U/L;AST:20U/L;
96周，维持HBsAg清除，HBsAb转阳，达mIU/mL以上，停用PEGIFNα-2b，继续ETV单药治疗
HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:.76mIU/mL;
ALT:25U/L;AST:22U/L;
周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb持续升高，达mIU/mL左右
HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:.03mIU/mL;
ALT:30U/L;AST:25U/L;
指标变化
后续治疗过程中相关血清学指标变化
后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
后续治疗过程中HBsAg和ALT的变化
马艳红
医院
医院特需病房主治医师；天津医科大学传染病专业硕士；从事肝脏相关疾病内科诊疗工作，熟练掌握各种急慢性肝炎、肝硬化、肝癌的诊疗规范。
病例总结
本例患者为HBVDNA、HBsAg水平均较高的HBeAg阳性慢乙肝患者，通过早期抗病*药物的持续治疗患者维持了HBVDNA阴性，HBeAg清除，ALT正常，且HBsAg降至低水平，成为了临床治愈的优势患者，随着临床治愈理念的逐渐深入，我们采用加用PEGIFNα的治疗策略，但48周的治疗过程中HBsAg下降幅度并不算特别显著，但维持了持续下降的趋势，48周时降至IU/mL左右，因此我们依据定目标不定疗程的治疗策略，给予了PEGIFNα延长治疗，68周时患者便获得了临床治愈。有以下几点体会：
1、关于延长治疗：NA的维持治疗是乙肝临床治愈的基础，PEGIFNα是HBsAg清除的推动剂。但是固定疗程限制了抗病*治疗疗效的最大化。已有多项研究显示延长PEGIFNα治疗可提高患者持久病*学应答率和HBsAg清除率；
2、关于阶段式治疗方案的设置：PEGIFNα与NA抗病*联合治疗机制互补，通过阶段式治疗方案，使得HBVDNA高水平、HBsAg高水平患者逐步成为临床治愈的优势患者；
3、关于联合治疗：采用NA长期维持，PEGIFNα分阶段使用的方法，以安全有效为原则，逐步降低HBsAg水平。扩大优势人群比例，对不断晋级的优势人群进行延长治疗，让更多患者获益。
4.关于ALT升高：PEGIFNα治疗过程中的ALT升高表示机体免疫的激活，可预示更佳的治疗结局。本例患者在联合治疗第8周和延长治疗的第4周均出现了ALT升高，且后续短时间就恢复正常，最终获得了临床治愈。
指导医师
刘峰
副主任医师
医院
医学博士、副主任医师、硕士研究生导师；法国FondationJeanDaussetCEPH博士后；中华医学会肝病学分会青年委员；医院肝病科主任；主持国自然面上项目；参与“十二五”“十三五”科技重大专项课题“慢加急性肝衰竭临床研究”、“肿瘤免疫治疗的基因组学研究”;在Gut,ClinicalGastroenterologyandHepatology,EmergingMicrobeInfection,JournalofClinicalMicrobiology,Bioinformatics等杂志上发表论文多篇。
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