有位患者，医院查出乙肝之后，医院又给他进一步检查了乙肝病*DNA和肝功能，乙肝病*DNA七次方，肝功能所有的指标都在参考值内。
患者男性，28岁，乙肝大三阳，家族中有没有乙肝患者并不知道，因为他们都没有体检过，有没有肝硬化和肝癌也是不清楚的，不好一个个去问吧。
当他拿出这些报告单给我看的时候，明显很焦虑，说，当地的医生表示，乙肝病*DNA量非常高，要抗病*治疗，还说，抗病*药要长期吃。
这把他吓坏了。后来，他去网上搜了一下，有的让他抗病*治疗，有的说一吃就停不下来，有的说副作用大，等等。
患者看了这些东西后，更犹豫、纠结。
如果不治疗吧，乙肝病*DNA的数值这么高，放在那里，就像山一样压着他的心；治疗吧，又怕吃上药后停不下来，终身要服药，还要花很多钱，还要担心药物的副作用……
这是很多乙肝患者都有的心理，很具有代表性。
本来，龙医生在其他的科普文章里面谈过这个问题，但考虑每个人的理解能力和具体情况不一样，还是觉得有必要系统地说一下这个问题，希望能够对大家有所帮助。
01什么是乙肝大三阳和小三阳？
乙肝两对半或者说乙肝五项检查，里面有5个项目。这些项目的编号，从1~5正常的顺序是：
1、乙肝表面抗原
2、乙肝表面抗体
3、乙肝病*e抗原
4、乙肝病*e抗体
5、乙肝核心抗体
如果这其中第1、3、5项阳性，也就是乙肝表面抗原、e抗原和核心抗体阳性，两个抗原阳性，通常叫做“乙肝大三阳”。
如果这其中是第1、4、5项阳性，也就是乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体阳性，通常叫做“乙肝小三阳”。
乙肝大三阳和小三阳中的“大”和“小”的区别，其实说白了，就是传染性和乙肝病*复制水平高低的区别。大三阳的传染性大，乙肝病*复制活跃；小三阳的乙肝病*复制少，传染性小。
不过也有例外，有的乙肝小三阳，乙肝病*DNA也很高。一般来说提示乙肝病*已经产生变异，这种变异的病*的e抗原，由于病*变异而检测不出来，或者不能表达出这个抗原。
02肝功能正常的乙肝大小三阳意味着什么
肝功能正常，通常是指肝脏的生物化学检查指标，基本上是处在正常范围之内。其中最主要是看谷丙转氨酶和谷草转氨酶两个指标。
如果这两个指标正常，而其他指标异常，通常表示肝细胞没有损害，或者损害比较小，没有体现出来。
这种肝功能的“正常”，是通过转氨酶的正常来推测的，其实是一种间接的评估肝细胞损伤的方法，并不一定表示肝细胞一定没有炎症。
一些谷丙转氨酶和谷草转氨酶检测值正常的人，做肝穿检查往往也可能提示有轻度的肝细胞炎症活动。所以，完全依赖肝功能来判断肝损害，有时候也是不靠谱的。
03为什么肝功能正常患者依然有症状？
乙肝病*感染者，很多人肝功能正常，但依然有肝炎的症状，包括感觉乏力、疲劳、肌肉酸痛、恶心、厌油腻、食欲不振和肝区疼痛，等等。
这些症状的出现，有时候也提示有肝炎活动，他们的肝功能正常，往往是谷丙转氨酶和谷草转氨酶的指标在正常值的范围内。而这个正常值范围，本身并不是适合所有的人。
比如说，我们通常说的谷丙转氨酶的正常值范围在0~50之间，这是大范围健康人群的平均值。有一部分人，平时的转氨酶可能在20以下，这种情况下，患者的谷丙转氨酶如果升到30以上，虽然也在正常值范围内，也可能说明患者的肝功能其实已经遭受了损害。
这就是为什么有的国际肝病组织将谷丙转氨酶的正常值范围定在0到30的原因，那么，高于30但是小于50的人，也就有可能会出现肝炎的症状。
04乙肝病*DNA高，肝功能正常，要把病*降下来吗？
这是一个好问题。
医院看病，比如说，你有体温高，或者说白细胞高，往往提示有炎症或感染，也可能是需要治疗的。更常见的是血压高和血糖高，通常需要降血压和降糖治疗。
但不管以上出现的什么问题，也都是要找找原因的，针对原因进行的治疗，才是治病求本的治疗。
乙肝患者和这个不一样，乙肝病*DNA高，原因已经非常明确，就是乙肝病*复制水平。但乙肝病*有复制，不代表有肝炎活动，因为乙肝的肝炎活动，是由于人体的免疫功能攻击感染了乙肝病*的肝细胞导致的。
大多数情况下，肝功能正常，代表我们的人体的免疫系统并没有开始攻击感染了乙肝病*的肝细胞，所以会保持肝功能正常。
如果这个患者是乙肝大三阳，往往称为免疫耐受期，如果是小三阳，通常说明有一部分病*已经被免疫系统清除了。
这个时候，乙肝病*的存在，其实就像家里进了贼，但这些贼还没有开始偷东西和破坏房子。他们只是穿着隐身衣，暂时居住在这里，主人还没有发现，或者说居住在地下室等主人不活动的地方。
这种情况下，免疫系统和病*是可以共存的，互不干扰。任何一方突然发动攻击都可能导致另一方负隅顽抗，会导致房子破坏，也就是肝功能损害。
肝功能正常，有可能也说明我们人体的免疫系统能力还不够，不足以发动一场攻击所致。
如果要治疗，需要用强有效的抗病*药治疗，这叫“先发制人”，也能够将病*控制在最低的水平的治疗，这么做本身是没有错的。
但往往人们认为，病*已经降下来了，就想着要停药。这个时候，病*有可能会反弹。反弹的结果，病*又会重新升到原来的水平，等于原先用的药白用了。
还有一个结果，病*的反弹可能诱发肝炎的发作，往往这个时候，病*的反击更严重，会对肝细胞造成更重的损害，有可能因此引发肝纤维化和硬化，肝癌。
考虑到人们的这种见到病*降下来后就要停药，或者担心长期用药会对人体产生不良反应的心理，往往在肝功能正常的时候，即使乙肝病*非常高，也建议谨慎地做出抗病*治疗的决定。
所以，这里给那些乙肝病*DNA高，没有吃任何保肝药能够维持肝功能正常，最好是谷丙转氨酶低于30的朋友一个提醒：暂时不治疗没什么的，千万不要仓促地治疗，但要注意复查。
不过，也有一些特殊情况，是需要治疗的。以下，就来讲讲这些特殊情况，推荐要进行抗病*治疗的。
注意：无论是大三阳还是小三阳，乙肝病*DNA高的定义，这里暂时先定为大于两次方。
第一、年龄大于三十岁。第二、家族中有肝硬化和肝癌的患者。家族的范围比较广，一般指有血缘关系的亲戚，比如外公外婆、爷爷奶奶、父亲母亲、伯父叔叔姑姑、姨妈舅舅、兄弟姐妹、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、儿女、侄子侄女、外甥外甥女，等等。
还有一些情况，需要进一步的检查，由医生确定是否需要治疗。
比如，做肝穿提示炎症程度在G2级及以上，或者纤维化S2期及以上；做肝脏弹性检查，排除脂肪肝的影响，肝硬度指数大于9；B超等影像学检查，提示肝硬化的患者，以及乙肝相关的肝癌患者；有需要使用免疫抑制剂的乙肝病*携带者，等等。这些情况下，即使肝功能正常，也是需要治疗的。
05案例
可能有些人看到这里，还不知道自己到底应该怎么办，下面举一些例子。
案例之一男性，26岁，大学毕业，正在找工作，经常熬夜、泡吧，入职体检发现谷丙转氨酶61。
随后，检查乙肝两对半显示乙肝大三阳，乙肝病*DNA七次方。患者近期偶有喝酒，没有明显的脂肪肝。
患者没有抗病*治疗的意愿，生活很不规律，建议改善生活方式，不熬夜，不喝酒，观察三个月。
这三个月，没有给患者吃药，每个月复查一次，第二次复查的时候，转氨酶已经自行降至正常，病*仍然高。
患者暂时不抗病*治疗，嘱咐每隔三个月复查一次，暂未再出现肝功能异常。
案例之二女性，35岁，母婴传播的乙肝大三阳，孕期发现乙肝病*DNA八次方，妊娠六个月的时候，肝功能正常，但是为了母婴阻断预防宝宝得乙肝，开始服用替诺福韦抗病*治疗，生孩子的当天停药。
产后患者有轻微的肝功能异常，谷丙转氨酶升高，嘱咐注意休息，不熬夜，肝功能在产后六个月恢复正常，未再继续抗病*治疗，也未发现肝功能异常。
案例之三男性，32岁，公务员，肥胖，体检有中度脂肪肝，谷丙转氨酶86，乙肝小三阳，乙肝病*DNA五次方。
患者有抗病*治疗的意愿，但考虑脂肪肝比较严重，建议先控制饮食和加强锻炼。
三个月以后复查，患者脂肪肝程度有所减轻，谷丙转氨酶降至五十多，乙肝病*DNA仍然是五次方。
患者虽然是乙肝小三阳，考虑病*变异导致DNA高，有反复的肝功能异常，虽然有脂肪肝，但考虑也有乙肝发作，建议抗病*治疗。
案例之四男性，40岁，因为父亲发现肝癌，手术后效果良好。
患者害怕，也去检测了一下，发现乙肝大三阳，肝功能正常，乙肝病*DNA八次方，其他检查没有异常发现，属于典型的免疫耐受期。
患者的乙肝病*DNA高，大三阳，虽然肝功能，考虑有肝癌家族史，建议抗病*治疗。
06小结
慢性乙肝病*感染者，是一个庞大的人群，其中有处于肝炎活动状态的慢性乙型肝炎患者，也有不处于活动期的健康的乙肝病*携带者。
除了，需要治疗的处于活动期的慢性乙肝患者之外，很多患者病*量高但是肝功能正常。这些人担心，病*量高对身体有影响，但目前的主流观点大多数认为不需要治疗。
很显然，一味地强调这些患者都不治疗是不对的，因为治疗的目的不单单是治疗现有的疾病，对于乙肝患者来说，还有预防肝硬化和肝癌风险的作用。
所以，对于乙肝的治疗，龙医生强调要针对个体进行个性化的分析，最终找到一个符合实际情况的、利大于弊的治疗方案。当然，这个方案也需要随时调整的。
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温馨提醒：
本文的参考文献略。参考的文献有中华医学会的慢性乙肝防治指南、美国指南和欧洲指南等。医学科普，仅供参考！具体的治疗需要在专业医生的指导下进行！
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