首先，在幼年刚刚感染乙肝病毒的时候，病毒量会非常的高。这个时期可以存在10-30年，叫作免疫耐受期。也就是说，这时人体的免疫力不杀伤病毒，病毒可以无限的繁殖，活得非常好。这个时候就会有e抗原的表达，是大三阳，同时病毒量非常的高。
等到后来的，人体的免疫力不知为什么认识到了病毒，于是开始清除它。一般说来，30岁左右可能会进入这个"免疫清除阶段”。人的免疫力来杀病毒了，病毒量就会下降，但这场战斗是在肝脏中进行的，所以也就会引起肝脏的损伤（表现为转氨酶升高），从而导致肝炎发作。当然不是人人都这样，很多人的免疫力会迅速杀灭乙肝病毒，他们不得肝炎，但是病毒最却能够突然下降了，之后表现为e抗原转阴，变成了“小三阳”。
不论是否发生肝炎，在乙肝病毒被免疫力大量杀灭后，乙肝病毒就会处于一个低水平复制的时期。因为病毒量很低，人体就会处于一段平稳的没有肝炎发作的时期，就是以前经常说的那个非常好的“小三阳”阶段。
可是，慢慢的病毒又要繁殖复制了，而人体的免疫力也又会来杀伤病毒，这时候检查乙肝五项，依然是“小三阳”，但HBVDNA却上下波动，转氨酶也反复异常，甚至有人还会进展到肝硬化阶段。这个不太乐观的“小三阳"阶段，跟以前所说的“小三阳很平稳，不会得肝硬化”也就大相径庭了。这个时期称为病毒的再激活阶段，因为它又开始复制了，而这个时期的病人又一次处于慢性肝炎的阶段。
在这整个的病毒生命周期中，人的肝脏在早期是正常的，虽然处于“大三阳"乙肝病毒大量复制的时期，但病毒与人体和平共处，肝脏没有任何损伤；就是我们所说的"乙肝病毒携带"状态，或者称他们为"健康携带者”。
等到免疫清除期开始出现炎症，以及炎症之后的修复（就相当于我们的皮肤受伤流血了，就会长疤，在肝脏内也一样，他出现了肝细胞的损伤，肝细胞损伤之后就会修复，修复的时候就会长疤，疤在肝脏里也是和人的皮肤上一样，也就是病理诊断里所说的"纤维化”），这时候称为慢性乙型肝炎。
如果慢性乙型肝炎反复发作，就会向肝纤维化、肝硬化进展，最后变成失代偿期肝硬化，甚至会有人得肝癌，进入这个疾病的终未阶段。如果没有发生这种不良转归，而是非常顺利地、迅速地度过了免疫清除期，那么这个人就会进入低水平复制期。低水平复制期在外观上看的话，又和健康携带者差不多了，如果说这个人早期没有做过乙肝相关检测，在这个时候第一次发现自己有乙肝病毒感染。他就会被认为是一个“小三阳"的乙肝病毒携带者，很可能是那种"好”的小三阳。
但也有一类“不好"的小三阳。他们可能会在某一天又出现了乙肝病毒的"再激活”。而这时向肝硬化进展的速度会比“大三阳”还要快，因为它有前期的"免疫清除"期的肝脏损伤和纤维化的基础。
总之，目前看来“大三阳/小三阳”已经不是一个反应病毒复制能力强弱的一个金指标，也不是反映将来得不得肝硬化的一个金指标。
因此，我们不要纠结于“大三”好，还是“小三”好了。只要发现表面抗原阳性，就说明体内有乙肝病毒；因此表面抗原阳性的人就应该去评估乙肝病毒的复制强弱，而评估的办法就是测HBVDNA的定量，定量高的就说明乙肝病毒复制能力强，定量低的就说明复制能力弱。然后再去评估炎症和纤维化的程度，从而决定是否开始抗病毒治疗。#妙手健康科普#