小三阳

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TUhjnbcbe - 2024/4/7 8:35:00
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隔壁老王问小明:“你知道人生中最痛苦的是什么吗?”

小明答:“没钱。”

老王说:“不,你说的不够全面。”

小明:“那你说!”

老王无奈地说:“没钱+车祸住院,意外发现医疗险保单,大喜过望,结果却发现医保卡借过给朋友糖尿病住院给拒赔了”

小明:“这.......”

外借医保卡在生活中非常常见,有人觉得自己医保卡里面的钱放着也是放着,又取不出来,顺手给家人买个药,两全其美。

殊不知,这些看似“人之常情”的行为,却给自己未来的保障带来了极大的隐患。

通过查看最近的核保和理赔案例发现:

医保卡外借就诊或购药,可能直接影响投保,也可能导致后续的理赔纠纷。

那么接下来,小伞君就跟大家详细聊聊,医保卡外借的影响。

首先来说说,医保卡到底是啥?

医保卡,就是社会医疗保险卡,是国家医疗保险的医疗保险专用卡,储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及账户金的拨付、消费情况、单位信息等详细资料信息。

国家医保一般分为职工医保和居民医保,很多人家里的老人小孩参加的是居民医保,而工薪族参加的是职工医保。

医保卡主要用途就是门诊、住院看病报销;还可以在定点药店买药,医疗器械、体温计和血压仪这些辅助检查设备。

职工医保和居民医保最大的区别,在于报销比例、报销范围、缴费模式、缴费金额不同。

因为有些城市的职工医保报销比例高,并且有些健康的年轻人个人账户大量结余,所以将医保卡拿去给老人家买药,甚至支付医疗费用。

但是,年医保新规已经发布,今后再也不能随便将自己的医保卡拿给家人使用了!

有人说了,那我用我医保个人账户的钱给家人用可以吗?

关于这个问题,我们要先知道家庭医保共济是啥?

“医保家庭共济”指的是,医保个人账户内的资金可供家庭成员共济使用。可以用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用。

通俗一点讲,

即在绑定家庭关系的基础上,就诊人(被共济人)医保个人账户余额不足时,使用近亲属(共济人)医保个人账户的余额。

我们的职工医保,分为两个账户,统筹账户和个人账户。

统筹账户是用来给所有参保人报销用的,而个人账户里的钱属于自己,自己看病买药需要自付的部分,就可以用个人账户支付。(不同地区,政策不一定相同)

实行家庭医保共济后,家人看病买药,就可以用我们的个人账户支付。

举个例子:

家人生病了,挂号的时候仍然要使用家人的身份证挂号。但是买药刷卡的时候,可以使用你的医保卡结算。重点是缴费和挂号千万不能搞混,错用医保卡挂号,以后去申请保险之类的也会受到影响。

所以,这样的方式既可以实现余额共用,又确保了家人的就医记录不会混淆。

另外,只有职工医保有个人账户,而居民医保和新农合是没有个人账户的,就更不可以把医保卡拿给别人刷了。(但是比如深圳户口的自己交一档医疗也是有的,所以还是要看地区政策)

再举个例子:

小紫是深圳市职工医保参保人,小紫的家人参加了其他地区(非深圳)的当地居民医保。实行共济后,小紫的家人住院仍然只能享受居民医保的报销待遇,但可以使用小紫的医保支付门诊就诊或药房购药的费用,异地医保住院统筹之外的费用无法支付。

在这里再次着重强调一下:

“医保家庭共济”≠“医保卡可以全家使用”≠“只要一个人参保,全家就可以享受医保待遇”

此处“共济”的是资金费用而不是待遇。

总结一下,

家庭医保共济只是说个人账户的钱可以给家人使用(在已系统设置家庭成员关联的情况下),而不是直接把自己的医保卡给家人刷。

那又有人说了,那我已经借给别人刷了,如果要买保险的时候怎么办呢?

看到这,有的朋友已经慌了-------

“我的医保卡外借过,会因此不能买保险吗?已经买了的会不赔吗?”

小伞君建议大家先别急,因为医保卡外借分不同的情况,有些情况还是可以正常投保理赔滴~

1、外借别人在药店买药

首先,一般在药店买药,不同保险公司有不同的规则,会不会影响要看具体情况而论。

职工医保账户分为两个账户:个人账户和统筹账户

一般认为个人账户的钱,个人有支配权,可能不太受影响。(具体情况看保险公司的保则)

比如药店买药,用个人账户的钱,一般不影响投保。(具体情况看保险公司的保则)

但如果是医生开的处方,然后拿着处方去药店买药,那就不一样了。如果是常见小病基本无影响,但特殊慢性病就可能会影响了。

小伞君整理的具体情况如下:

(点击查看大图)

总结一下

1)常见的小病:若不涉及健康告知,比如说感冒、摔跤,基本没影响。

2)购买一般慢性病药物:会受影响(不同保险公司有不同的保则)。

3)购买特殊慢性病药物:像糖尿病、高血压这类的疾病,可以提前通过药物把相应的指标控制在正常范围内,而且保险公司也无法判断你是否患有这类疾病,所以有些保险公司可能会直接拒保,买了也可能拒赔。

所以小伞君建议大家真是万不得已要外借医保卡,最多买个感冒药,可别给自己带来麻烦了哟~

2、外借别人看病

(门诊或住院,具体情况具体分析)

相比买药,外借看病更加容易惹麻烦,因为保险公司一查你的门诊、住院记录就什么都清楚了。

小伞君整理如下:

(点击查看大图)

总结一下

1)常见小病:比如感冒发烧、摔伤这种,基本没影响。

2)检查异常:像甲状腺结节、乙肝小三阳等涉及健康告知的疾病,在保司支持审核的情况下,可以提交过往2年体检报告或者相关检查报告单自证健康,若是有外借者真实的诊断资料也可以一并提交。

3)慢性病:拒保可能性大(因为比如说高血压还是有通过机会)

3、他人用你的医保卡冒名顶替住院

因为道德风险过高(骗保性质),实际上就是违法了,无法排除后期理赔欺诈风险,保险公司通常会拒保。

举个真实情况的小例子:

左某,某村村民,年因病借邻村建档立卡贫困虎刘某的医保卡到市里一家三级医疗机构住院,并按医保扶贫政策报销.63元。

发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,暂停参保人员使用医保卡结算,情节严重者的将处2-5倍罚款。

看到这里,想必大家已经知道了如果医保卡外借对投保理赔的影响有多大了吧!

医保卡里的信息等同于你的“第二张身份证”,所以如果外借,造成的后果可想而知。

那么医保卡外借的后果有哪些呢?

1、医保外借涉嫌骗保

我国国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》,其中首次具体明确参保人员义务:

若个人以骗保为目的,将医保凭证交由他人冒名使用,或是重复享受医保待遇等,将暂停其医疗费用联网结算3-12月,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时,条例明确要求,医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

值得注意的是!

医保卡分为个人账户和统筹账户,个人账户的钱归个人所有,怎么用是个人权利(持卡当事人或是共济人),外借并不属于骗保。

但统筹账户不一样,属于统筹基金,是所有参保者共用的基金,一旦外借使用属于违法行为,里面的钱属于每一个医保投保人,是每个参保人的“救命钱”。

如果冒用别人医保卡办理住院报销,费用由统筹账户支付,这就相当于从别人口袋里掏钱,性质就不一样了。

而年5月1日起监管条例明确规定:医保卡外借涉嫌骗保,大家一定要注意了!

2、买保险可能被拒保

外借给他人可能会被拒保的原因很简单:因为医保卡记录的医疗信息,会默认为是医保卡用户本人的既往病情。

要知道,医保卡的买药、就诊记录都是有电子档案的。也就是说医保卡一旦留下了不良诊疗和购药记录,基本无法抹去,理赔的时候就更麻烦了。

3、可能导致商业保险拒赔

如果买的时候没注意,理赔的时候被查到了,也可能会有纠纷。

先来举个小例子:

因高血压出险的客户,理赔调查发现既往存在高血压病史未如是告知,即使高血压病史记录属于医保卡借用所致,被保人无法证明自己既往无高血压病,因此最后导致拒赔。

从此案例可以看出,保险公司在理赔的时候,会以医保卡的记录为参考,如果无法提供有效证明,最终可能会导致无法理赔。

4、可能会影响征信

既然在第一条的时候说了将医保卡外借给他人涉嫌骗保,那么这就不仅仅是法律问题,还涉及到个人的信用问题了。

根据国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要(-)的通知:

“医院、定点药店、工伤保险协议医疗机构等社会保险协议服务机构及其工作人员、各类参保人员的违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度,防止和打击各类骗保行为。”

随着我国不断发展完善社会信用体系的建设,未来医保参保、缴费等会更加规范,而医保卡的使用行为很可能与个人征信又更密切的利益关系,甚至有可能影响将来的贷款买房。

所以大家千万千万记得,自己的医保卡自己用!千万不要随意外借!

重要的事情要反复说:

千万别把自己的医保卡随意借给别人!!!

为了让大家能更加安心,生病住院的时候能有更多的保障,还是希望大家能在社保的基础上增添适合自身的商业保险,只有搭配商业保险,保障才能更加全面哟~

如果大家还想了解更多关于医保和商业保险的问题,欢迎大家在下方积极留言,我们将及时为您解答~

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