原创朱名超检验医学网
作者：朱名超
单位：湖北医院检验科
乙型肝炎病毒（HBV）是乙型病毒性肝炎的病原体，属于嗜肝脱氧核糖核酸（DNA）病毒。在HBV感染的血液中，可见3种不同形态与大小的颗粒：大球形颗粒、小球形颗粒及管形颗粒三种。大球形颗粒是完整的HBV颗粒，又称Dane颗粒，其表面是乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和少量前S1抗原，中心部分的直径约27nm，为病毒的核心，其中包括核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。小球形颗粒：直径约22nm，是病毒的囊膜结构，成分为HBsAg和少量的S1抗原，无感染性，由组装大球形颗粒时产生的过剩的病毒衣壳装配而成；管形颗粒：直径约22nm，长度可在～nm之间。实际上它是一串聚合起来的小球形颗粒，因此我们实验室检测的乙肝血清学标准物（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、抗HBc及前S1抗原）就是这些病毒的颗粒，而HBeAg是大球形颗粒的核心成分，HBeAg阳性，即标准着病毒在体内复制活跃。
经过一个多世纪的研究，人类至今仍没有很好的治愈乙肝，人们经常谈乙肝色变。据世界卫生组织估计，全世界约有3.5亿慢性乙肝感染者，其中仅有不足5%的人接受过检测，病毒性肝炎每年约导致全球万人死亡[1]，中国约有1亿名慢性乙肝感染者，占全球肝炎总负担的1/3。近年来，由于乙肝疫苗的普遍接种，我国慢性HBsAg携带的人数已明显减少，但慢性HBsAg阳性的感染者和慢性肝病仍高达万。
目前，实验室检测乙肝病毒感染结果仍是目前临床用于诊断乙肝的主要依据[2]。最常见的乙型肝炎病毒血清学标志物是“五项指标”（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和抗HBc），其中HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性俗称“大三阳”，而HBeAg阳性表明病毒在肝脏内复制活跃，传染性强。其次，是乙肝病毒DNA检测，血清HBV-DNA检测是现阶段临床用于诊断乙肝病情的“金标准”，是HBV复制和传染性的直接标志。可进行定量检测，对判断传染性和判定抗病毒疗效具有重要意义。
然而近期，我们发现了一例乙肝大三阳，但HBV-DNA是阴性的患者。
案例经过
一个女性患者，1天前因头痛难忍而就诊，门诊开具常规检查，血常规和肝肾功能结果正常，而乙肝六项提示大三阳，随即又开具乙肝DNA检查，HBV-DNA结果呈阴性，如下图：
患者乙肝三系检测结果
患者HBV-DNA结果
既然HBeAg（+）是反映HBV病毒复制活跃较为实用的指标，那么HBeAg（+）一般认为HBV-DNA也应该（+），乙肝“大三阳”为何乙肝病毒(HBV)DNA会（-）呢？？？
你的第一反应一定是检测结果出了问题。但是经过复查病人的血样，结果与之前一致，而且HBsAg强阳性，＞IU/ml，HBeAg阳性，前S1也呈阳性。前S1抗原在病毒感染、装配、复制和刺激机体产生免疫反应等方面起着十分重要的作用，被认为是比HBeAg更敏感的病毒复制标志[3]，说明检测结果没有问题。
那么是什么原因导致这种检测结果呢？
带着疑问，查阅了相关文献。HBV-DNA定性和定量检测反映了病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV-DNA水平的监测，以及评价抗病毒疗效，然而一些国产荧光PCR定量试剂检测灵敏度只能达到-拷贝/ml，难以检出低病毒载量的患者[4]，最新版《慢性乙型肝炎防治指南》将富马酸丙酚替诺福韦(TAF)作为一线抗病毒药[5]，TAF的全球Ⅲ期临床试验结果显示，HBeAg阳性慢性乙肝患者接受TAF治疗48周、96周，其HBV-DNA＜29IU/ml的发生率可高达64%[6]，看到这里相信大家心中已经有了答案，医院所用的HBV-DNA试剂盒的检测下限是IU/ml，所以当其低于IU/ml可能是检测不出来的。
因此，可能存在以下原因：
1.患者在口服抗乙肝病毒药物如核苷（酸）类似物的治疗中，HBV-DNA阴转（并非真正转阴，而是其血浆中含量低于试剂盒的检测下限）后，HBeAg可以仍然（+）。
2.急性乙型肝炎约95%以上的患者可凭借自身免疫功能清除乙肝病毒，由于HBV-DNA在血液中的半衰期短于HBeAg，故HBV-DNA阴转后，HBeAg仍可（+）。
3.假阳性问题，如美国FDA批准的乙肝病毒血清学标志物“五项指标”中的HBeAg，正常临界（cutoff）值为1.0S/CO，而＜3.0S/CO的阳性结果中，就存在假阳性，应引起注意。
另外，处于HBeAg阴性HBV感染的非活动性HBsAg携带状态，HBV-DNA也可能是阴性的。
那么该例患者乙肝大三阳，但HBV-DNA是阴性的原因到底是什么？
经过追踪发现该患者正在服用恩替卡韦，此次检查是为进行口服抗乙肝病毒药物的治疗监测，因此该患者体内病毒的载量可能被控制在IU/ml以下，常规的HBV-DNA检测结果为阴，HBeAg依然（+），此时，如换用高敏HBV-DNA检测方法，可能会出现阳性，但遗憾的是本院未开展高敏HBV-DNA检测，无法验证患者是否HBV-DNA低于检测下限，只医院进行高敏的HBV-DNA检测以求更精准的检测结果。
该患者经过抗病毒治疗监测，肝功能指标均正常，虽然HBeAg（+），但HBV-DNA被控制在检测下限，说明该患者药物治疗良好，病毒在体内被抑制。
随着乙肝疫苗的广泛接种，一线抗病毒药物大幅降价，药物可及性提高，扩大乙肝筛查人群谱将有助于乙肝诊断率及治疗率的提高，会逐步达到世界卫生组织提出的“到年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁”的要求。同时，我国最新版慢乙肝防治指南推荐使用强效低耐药的核苷(酸)类似物及疗程，把TAF列入一线抗病毒使用药物，将“临床治愈”作为可追求的治疗目标，相信不久的将来，乙肝将会被治愈。
[1]Magallanes-GarzaGI,Valdez-AlatorreC,Dvila-GonzlezD,etal.RapidimprovementofacriticallyillobstetricpatientwithSARS-CoV-2infectionafteradministrationofconvalescentplasma.IntJGynaecolObstet..
[2]刘勇.乙肝病毒感染检测研究进展.中国医疗器械信息..26(06):26+29.
[3]陈虎.双抗体夹心法检测乙肝病毒前S_1抗原的临床意义.华南预防医学..(02):66-67.
[4]李兰娟.努力提高我国病毒性肝炎的实验室诊断水平.中华检验医学杂志..30(08):-.
[5]王贵强,王福生,庄辉等.慢性乙型肝炎防治指南(年版).中国病毒病杂志..10(01):1-25.
[6]陆海英,徐小元.《慢性乙型肝炎防治指南》(年版)解读.临床内科杂志..37
原标题：《明明是乙肝大三阳，为何HBV-DNA阴性？》