有位患者，医院查出乙肝之后，医院又给他进一步检查了乙肝病毒DNA和肝功能，乙肝病毒DNA七次方，肝功能所有的指标都在参考值内。
患者男性，28岁，乙肝大三阳，家族中有没有乙肝患者并不知道，因为他们都没有体检过，有没有肝硬化和肝癌也是不清楚的，不好一个个去问吧。
当他拿出这些报告单给我看的时候，明显很焦虑，说，当地的医生表示，乙肝病毒DNA量非常高，要抗病毒治疗，还说，抗病毒药要长期吃。
这把他吓坏了。后来，他去网上搜了一下，有的让他抗病毒治疗，有的说一吃就停不下来，有的说副作用大，等等。
患者看了这些东西后，更犹豫、纠结。
如果不治疗吧，乙肝病毒DNA的数值这么高，放在那里，就像山一样压着他的心；治疗吧，又怕吃上药后停不下来，终身要服药，还要花很多钱，还要担心药物的副作用……
这是很多乙肝患者都有的心理，很具有代表性。
本来，龙医生在其他的科普文章里面谈过这个问题，但考虑每个人的理解能力和具体情况不一样，还是觉得有必要系统地说一下这个问题，希望能够对大家有所帮助。
01什么是乙肝大三阳和小三阳？
乙肝两对半或者说乙肝五项检查，里面有5个项目。这些项目的编号，从1~5正常的顺序是：
1、乙肝表面抗原
2、乙肝表面抗体
3、乙肝病毒e抗原
4、乙肝病毒e抗体
5、乙肝核心抗体
如果这其中第1、3、5项阳性，也就是乙肝表面抗原、e抗原和核心抗体阳性，两个抗原阳性，通常叫做“乙肝大三阳”。
如果这其中是第1、4、5项阳性，也就是乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体阳性，通常叫做“乙肝小三阳”。
乙肝大三阳和小三阳中的“大”和“小”的区别，其实说白了，就是传染性和乙肝病毒复制水平高低的区别。大三阳的传染性大，乙肝病毒复制活跃；小三阳的乙肝病毒复制少，传染性小。
不过也有例外，有的乙肝小三阳，乙肝病毒DNA也很高。一般来说提示乙肝病毒已经产生变异，这种变异的病毒的e抗原，由于病毒变异而检测不出来，或者不能表达出这个抗原。
02肝功能正常的乙肝大小三阳意味着什么
肝功能正常，通常是指肝脏的生物化学检查指标，基本上是处在正常范围之内。其中最主要是看谷丙转氨酶和谷草转氨酶两个指标。
如果这两个指标正常，而其他指标异常，通常表示肝细胞没有损害，或者损害比较小，没有体现出来。
这种肝功能的“正常”，是通过转氨酶的正常来推测的，其实是一种间接的评估肝细胞损伤的方法，并不一定表示肝细胞一定没有炎症。
一些谷丙转氨酶和谷草转氨酶检测值正常的人，做肝穿检查往往也可能提示有轻度的肝细胞炎症活动。所以，完全依赖肝功能来判断肝损害，有时候也是不靠谱的。
03为什么肝功能正常患者依然有症状？
乙肝病毒感染者，很多人肝功能正常，但依然有肝炎的症状，包括感觉乏力、疲劳、肌肉酸痛、恶心、厌油腻、食欲不振和肝区疼痛，等等。
这些症状的出现，有时候也提示有肝炎活动，他们的肝功能正常，往往是谷丙转氨酶和谷草转氨酶的指标在正常值的范围内。而这个正常值范围，本身并不是适合所有的人。
比如说，我们通常说的谷丙转氨酶的正常值范围在0~50之间，这是大范围健康人群的平均值。有一部分人，平时的转氨酶可能在20以下，这种情况下，患者的谷丙转氨酶如果升到30以上，虽然也在正常值范围内，也可能说明患者的肝功能其实已经遭受了损害。
这就是为什么有的国际肝病组织将谷丙转氨酶的正常值范围定在0到30的原因，那么，高于30但是小于50的人，也就有可能会出现肝炎的症状。
04乙肝病毒DNA高，肝功能正常，要把病毒降下来吗？
这是一个好问题。
医院看病，比如说，你有体温高，或者说白细胞高，往往提示有炎症或感染，也可能是需要治疗的。更常见的是血压高和血糖高，通常需要降血压和降糖治疗。
但不管以上出现的什么问题，也都是要找找原因的，针对原因进行的治疗，才是治病求本的治疗。
乙肝患者和这个不一样，乙肝病毒DNA高，原因已经非常明确，就是乙肝病毒复制水平。但乙肝病毒有复制，不代表有肝炎活动，因为乙肝的肝炎活动，是由于人体的免疫功能攻击感染了乙肝病毒的肝细胞导致的。
大多数情况下，肝功能正常，代表我们的人体的免疫系统并没有开始攻击感染了乙肝病毒的肝细胞，所以会保持肝功能正常。
如果这个患者是乙肝大三阳，往往称为免疫耐受期，如果是小三阳，通常说明有一部分病毒已经被免疫系统清除了。
这个时候，乙肝病毒的存在，其实就像家里进了贼，但这些贼还没有开始偷东西和破坏房子。他们只是穿着隐身衣，暂时居住在这里，主人还没有发现，或者说居住在地下室等主人不活动的地方。
这种情况下，免疫系统和病毒是可以共存的，互不干扰。任何一方突然发动攻击都可能导致另一方负隅顽抗，会导致房子破坏，也就是肝功能损害。
肝功能正常，有可能也说明我们人体的免疫系统能力还不够，不足以发动一场攻击所致。
如果要治疗，需要用强有效的抗病毒药治疗，这叫“先发制人”，也能够将病毒控制在最低的水平的治疗，这么做本身是没有错的。
但往往人们认为，病毒已经降下来了，就想着要停药。这个时候，病毒有可能会反弹。反弹的结果，病毒又会重新升到原来的水平，等于原先用的药白用了。
还有一个结果，病毒的反弹可能诱发肝炎的发作，往往这个时候，病毒的反击更严重，会对肝细胞造成更重的损害，有可能因此引发肝纤维化和硬化，肝癌。
考虑到人们的这种见到病毒降下来后就要停药，或者担心长期用药会对人体产生不良反应的心理，往往在肝功能正常的时候，即使乙肝病毒非常高，也建议谨慎地做出抗病毒治疗的决定。
所以，这里给那些乙肝病毒DNA高，没有吃任何保肝药能够维持肝功能正常，最好是谷丙转氨酶低于30的朋友一个提醒：暂时不治疗没什么的，千万不要仓促地治疗，但要注意复查。
不过，也有一些特殊情况，是需要治疗的。以下，就来讲讲这些特殊情况，推荐要进行抗病毒治疗的。
注意：无论是大三阳还是小三阳，乙肝病毒DNA高的定义，这里暂时先定为大于两次方。
第一、年龄大于三十岁。第二、家族中有肝硬化和肝癌的患者。家族的范围比较广，一般指有血缘关系的亲戚，比如外公外婆、爷爷奶奶、父亲母亲、伯父叔叔姑姑、姨妈舅舅、兄弟姐妹、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、儿女、侄子侄女、外甥外甥女，等等。
还有一些情况，需要进一步的检查，由医生确定是否需要治疗。
比如，做肝穿提示炎症程度在G2级及以上，或者纤维化S2期及以上；做肝脏弹性检查，排除脂肪肝的影响，肝硬度指数大于9；B超等影像学检查，提示肝硬化的患者，以及乙肝相关的肝癌患者；有需要使用免疫抑制剂的乙肝病毒携带者，等等。这些情况下，即使肝功能正常，也是需要治疗的。
05案例
可能有些人看到这里，还不知道自己到底应该怎么办，下面举一些例子。
案例之一男性，26岁，大学毕业，正在找工作，经常熬夜、泡吧，入职体检发现谷丙转氨酶61。
随后，检查乙肝两对半显示乙肝大三阳，乙肝病毒DNA七次方。患者近期偶有喝酒，没有明显的脂肪肝。
患者没有抗病毒治疗的意愿，生活很不规律，建议改善生活方式，不熬夜，不喝酒，观察三个月。
这三个月，没有给患者吃药，每个月复查一次，第二次复查的时候，转氨酶已经自行降至正常，病毒仍然高。
患者暂时不抗病毒治疗，嘱咐每隔三个月复查一次，暂未再出现肝功能异常。
案例之二女性，35岁，母婴传播的乙肝大三阳，孕期发现乙肝病毒DNA八次方，妊娠六个月的时候，肝功能正常，但是为了母婴阻断预防宝宝得乙肝，开始服用替诺福韦抗病毒治疗，生孩子的当天停药。
产后患者有轻微的肝功能异常，谷丙转氨酶升高，嘱咐注意休息，不熬夜，肝功能在产后六个月恢复正常，未再继续抗病毒治疗，也未发现肝功能异常。
案例之三男性，32岁，公务员，肥胖，体检有中度脂肪肝，谷丙转氨酶86，乙肝小三阳，乙肝病毒DNA五次方。
患者有抗病毒治疗的意愿，但考虑脂肪肝比较严重，建议先控制饮食和加强锻炼。
三个月以后复查，患者脂肪肝程度有所减轻，谷丙转氨酶降至五十多，乙肝病毒DNA仍然是五次方。
患者虽然是乙肝小三阳，考虑病毒变异导致DNA高，有反复的肝功能异常，虽然有脂肪肝，但考虑也有乙肝发作，建议抗病毒治疗。
案例之四男性，40岁，因为父亲发现肝癌，手术后效果良好。
患者害怕，也去检测了一下，发现乙肝大三阳，肝功能正常，乙肝病毒DNA八次方，其他检查没有异常发现，属于典型的免疫耐受期。
患者的乙肝病毒DNA高，大三阳，虽然肝功能，考虑有肝癌家族史，建议抗病毒治疗。
06小结
慢性乙肝病毒感染者，是一个庞大的人群，其中有处于肝炎活动状态的慢性乙型肝炎患者，也有不处于活动期的健康的乙肝病毒携带者。
除了，需要治疗的处于活动期的慢性乙肝患者之外，很多患者病毒量高但是肝功能正常。这些人担心，病毒量高对身体有影响，但目前的主流观点大多数认为不需要治疗。
很显然，一味地强调这些患者都不治疗是不对的，因为治疗的目的不单单是治疗现有的疾病，对于乙肝患者来说，还有预防肝硬化和肝癌风险的作用。
所以，对于乙肝的治疗，龙医生强调要针对个体进行个性化的分析，最终找到一个符合实际情况的、利大于弊的治疗方案。当然，这个方案也需要随时调整的。
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温馨提醒：
本文的参考文献略。参考的文献有中华医学会的慢性乙肝防治指南、美国指南和欧洲指南等。医学科普，仅供参考！具体的治疗需要在专业医生的指导下进行！
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