张磐
医学博士，硕士生导师
中南大学湘雅第三临床学院感染科副主任，传染病学教研室副主任
湖南省医学会感染病学分会委员，湖南省医学会儿童感染病学组委员，湖南省预防医学会微生态学专业委员会委员，湖南省健康管理学会肝胆胰健康管理专业委员会肝病学组委员，医院学会分子诊断医学专业委员会肝病分子诊断学组委员。
主持教育部基金2项和湖南省自然科学基金1项，作为主要承担者承担国家自然科学基金项目1项，发表专业论文20余篇，主编和参编专著2部。
01问：张主任，您好，我是一名感染近20年的乙肝病*患者，今年32岁，于年开始服用恩替卡韦抗病*治疗，目前病情控制稳定，只是偶尔胆红素偏高，由于体重一直偏瘦（身高cm体重59kg），现在想通过服用些蛋白粉和健身，将体重增加，请问主任，目前像我这种情况可以服用蛋白粉么？会不会有其他什么副作用？请给予建议，感激不尽…
答：您目前已经开始用恩替卡韦，病情也是稳定的，偶见胆红素高，但是具体高多少是不清楚的，直接胆红素和间接胆红素的具体数值有助于我们进行鉴别评估。胆红素的偏高，涉及到红细胞的变化，比方说溶血、脾亢，因此，需要排查是否有脾脏的改变、血常规的改变。此外，胆红素偏高还有先天性的情况，如体质性*疸或先天性*疸，所以最好是能提供化验单，给出具体数值，再行评估。
对于慢性肝病患者来说，营养也是要强调的，年和年的欧洲肝病和营养学会指南做出了相应的推荐和指导。简单来说就是建议增加蛋白质的摄入，而蛋白质的摄入对于慢性肝病患者而言，偏向于支链氨基酸或者叫BCAA。如果您的身体情况很好，不一定要补充蛋白质；如果您想服用蛋白粉也是可以的，但要考虑蛋白粉的来源以及有效性和安全性，医院营养科推荐的膳食补充剂，蛋白质有专门肝病的。健身当然是可以的，只要不过度就行。
02问：代友问，小三阳，转氨酶等指标均正常。但是病*含量逐年增加，请问，在转氨酶正常情况下，可以忽略病*含量多少吗？还是转氨酶正常情况下，还要吃药？谢谢
答：您这个是一个最常见的问题：转氨酶正常的情况下面，是否要吃药。实际上转氨酶正常，只是一个肝功能的表现，并不能代表整个肝脏的情况，临床中有一些肝硬化患者甚至肝癌患者，没有任何症状，肝功能始终都是正常的，所以转氨酶这个指标是不能完全作为整个乙肝评估的指标的。
对您的朋友来说，需要进行B超，并追溯是否有肝硬化或者肝癌的家族史。如果要用药的话，首先要清楚为什么要用药，用什么药，针对什么情况，要达到什么效果，在尚不明确的情况下用药是没有理由的，因此也不建议随意吃药，药物引起的肝损害，是非常常见的。所以对于肝病用药来说，应该是少而精，有针对性，要评估并及时的调整。
03问：张医生：您好！我是一个肝硬化十年的患者，服用阿德福韦酯6年，去年换了恩替卡韦，为什么胆红素一直在四十几个之间，不能正常，其它都还好。
答：您目前是肝硬化，阿德福韦换用恩替卡韦，其他指标都还可以，就是胆红素高一点，我没有看到您的CT的结果，不清楚您肝硬化的程度，也不知道肝脏的大小和门静脉以及和脾脏的情况，也不知道胆红素增高的原因是直接胆红素高或者间接胆红素高，胆红素的数值会帮助临床评估。
对于肝硬化患者来说，胆红素高一点是常见的，因为肝硬化患者的肝脏结构发生变化，胆红素的代谢也有一定的影响，胆汁的排泄也会有一定的影响，所以很难完全降到正常。此外，肝硬化往往伴随有脾大、脾功能亢进，红细胞被吞噬的相对多一点，红细胞破坏较多后会引起间接胆红素的增高，这种情况是可以考虑使用熊去氧胆酸等帮助胆汁排泌的药物，有帮助的。
04问：张大夫好！本人五十岁，抗病*五年多了，各项检查基本正常。只是肝弹值8.6。其间吃了一些抗千维化中药扶正化玉和鳖甲煎丸等，感觉肝弹数值也降一些，但不明显，请问这些中成药是否有必要继续吃呢？(家里还剩了一些鳖甲煎丸)
答：从您的提问来看，您是半年前开始吃肝复康，效果不好，乙肝病*载量在二次方水平就换了阿德福韦酯和扶正化瘀，所以要了解一下您轻微的肝纤维化是怎么诊断的？B超结果是怎么样的？有无肝硬化和肝癌的家族史？一般情况下，抗病*治疗的起点在病*载量10的3次方。
关于抗病*口服药物的选择，各大指南推荐的一线首选药物是恩替卡韦或者是替诺福韦。我们一般不首选阿德福韦酯，范可尼综合征是大家