在一次门诊中，由妇产科介绍来一位乙肝患者。患者是因为希望怀孕去我院妇产科就诊，但妇产科医师发现该患者正在使用替比夫定治疗，而且出现不良反应，暂时不能生育，建议来我科治疗。
第一步
更换治疗药物：由拉米夫定换为替比夫定
仔细问患者的情况：患者在年以前，因为乙肝“大三阳”、转氨酶异常、HBV-DNA阳性，开始服用拉米夫定抗病*治疗。效果很好，3个月后HB-VDNA检测阴性，肝功能也恢复正常，但一直没有转成小三阳。因患者年龄增大而迫切希望怀孕，年，因听某些医生说新上市的替比夫定可以让更多的患者转成小三阳，于是改用替比夫定治疗。
点评
口服的抗病*药物只要能有效地降低HBV-DNA，其e抗原血清转换的几率是差不多的。这位乙肝患者使用拉米夫定治疗效果很好，没有必要再改用其他药物。
另外，口服抗病*药物的疗程较长，只有1/4的患者可能在5年内停药，3/4的患者需要治疗5年以上甚至更长。因此，短期内期望达到停药的标准，继而怀孕的可能性较小。
因此，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》建议未生育的乙肝患者最好先用干扰素治疗。因为干扰素的疗程较短，一般为1年，有20%～33%的患者可能在1年内治疗成功，停药并怀孕。
同时，该指南建议：“在口服抗病*药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。”
也就是说可以在服用拉米夫定或替比夫定治疗过程中怀孕。
第二步
增加治疗药物：替比夫定+干扰素
服用替比夫定后，患者的肝功能和HBV-DNA仍然保持正常。但服药1年，她仍然没有发生e抗原血清转换，仍然没有停药的希望。于是患者再次向医生咨询。一位医生建议她加用干扰素联合治疗，因为干扰素可以使部分患者治疗成功。于是，患者又加用干扰素，与替比夫定联合治疗。患者简直不顾一切地治疗着，希望能早期停药和怀孕。
点评
干扰素治疗成功的比率也不过1/3，不能对干扰素报有非常大的希望；而且，干扰素与核苷类药物联合治疗的循证医学证据不多，是否真能通过联合治疗提高疗效以及治疗成功后应该如何停药等难题还没有解决；尤其重要的是，替比夫定有潜在的神经肌肉*性，与干扰素联合应用可增加其对神经肌肉的*性。在国外的研究中显示，单用替比夫定治疗的患者周围神经病的发生率仅为0.3%，而加用干扰素联合治疗后，周围神经病的发生率增加到17%。
第三步
怀疑替比夫定引发肌病或周围神经病变
替比夫定与干扰素联合治疗9个月仍未出现e抗原血清学转换。相反，患者开始出现明显肌痛、下肢无力，上楼困难；感觉异常，下肢肌肉疼痛，2周前出现下肢麻木感，由远端致近端逐渐发展，且进行性加重。
尽管后来停用了干扰素，但症状仍不见好转，到我院检查发现：患者的肌力下降，四肢末梢型痛觉稍减退，下肢末端皮肤稍苍白，温度正常，左足拇趾甲灰变。实验室检查：ALT54.7U/L，AST82.6U/L，CK.3U/L，肾功能及其他血生化指标均正常；血常规检查各项指标均正常，尿常规检查正常。怀疑患者发生了肌病或者周围神经病变，于是决定到神经内科检查。
点评
替比夫定可以引起肌病，但其发生率较低，一般治疗4年的发生率在4%左右。但我国药监部门收到的替比夫定相关性不良反应报表分析中可以看出，干扰素也可以增加其肌*性，甚至导致严重的肌病。
由于肌病与周围神经病均可表现为肌无力和疼痛，需要到神经科进行肌肉活检、肌电图或神经传导速度检查才可以确诊，因此需要神经内科的医生帮助诊断。
第四步
确定肌病及周围神经病变，改用拉米夫定
神经内科医生仔细地为患者进行了神经肌肉方面的检查，后来又帮助患者预约了神经传导速度的检查。经过检查证实，患者同时存在肌损害和周围神经损害，并给她使用了帮助肌病和周围神经病变恢复的辅酶Q10治疗。同时，让患者停用了替比夫定，考虑她迫切希望生育的要求，帮她改用拉米夫定治疗。
点评
尽管患者停用了干扰素，由于替比夫定仍对神经肌肉的潜在*性，继续服用替比夫定不利于肌病和周围神经病的恢复，因此建议停用替比夫定。
由于患者以前服用拉米夫定的效果很好，没有发生耐药，因此可以重新服用拉米夫定治疗。
拉米夫定上市的时间较早，在艾滋病和乙型肝炎的妊娠妇女中应用的经验较多，安全性也很好，到目前为止未发现其对胎儿肯定相关的*性。因此建议她在签署妊娠妇女用药知情同意书后服用拉米夫定。
第五步
肌病和周围神经病变好转，但妊娠失败
患者停药后，肌病和周围神经病逐渐好转，但妊娠过程并不顺利。停药后不久，患者便怀孕了，但仅仅在孕期2个月的时候，检查时便发现胎儿停止了发育，因此选择流产。因担心患者发生拉米夫定耐药，建议到妇产科进行妇科内分泌的检查并进行有关治疗。
点评
胎停育或自然流产是孕妇常见的情况，一些没有服药的患者也会发生。而且，这位患者刚刚经受肌病和周围神经病的打击，精神压力比较大，身体也没有很好恢复，容易发生胎停育或流产。不孕不育的原因也很多，需要男女双方进行有关检查，明确原因后治疗才可能怀孕。
第六步
再度妊娠，HBV-DNA检查结果有惊无险
年夏天，该患者再次怀孕，然而，在一次检查中发现HBV-DNA出现反弹，达到了。建议患者过一段时间再做复查。2个月后患者复查了HBV-DNA，重新恢复到小于正常检测值上限。
点评
患者确实存在拉米夫定耐药的风险，但目前HBV-DNA反弹得不太高，一次反弹有可能与化验误差、漏服药物、或HBV-DNA偶然升高等多种原因有关。如果拉米夫定耐药，可以改用替诺福韦治疗。
专家结语
对于这位有妊娠诉求的乙肝患者，经历了由“换药”到“加药”，再由加药后出现“不良反应”而再度“换药”的过程，也经历了HBV-DNA反弹的困扰，但最终该患者顺利妊娠，胎儿发育良好，一直没有发生拉米夫定耐药，而成功生育。对于这位有生育诉求的乙肝患者“一波三折”的经历进行点评，希望能够给治疗医师以参考。
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