作者：王登朝
感染性疾病筛查项目，乙肝两对半检查必不可少。但关于乙肝两对半，除了“大三阳”、“小三阳”，你还了解哪些呢？下面来深入了解一下乙肝病*吧！
（部分内容涉及专业领域，请各位读者挑选感兴趣的阅读哦~）乙肝病*是什么样的？乙型肝炎病*英文缩写HBV，属嗜肝DNA病*科，是具包膜的部分双链环状DNA病*。如图：
完整乙肝病*称为Dana颗粒，组分由外而内为：脂膜和镶嵌其中的表面蛋白（HBsAg）组成的外层、中间二十面体的核衣壳，内部由病*核心蛋白（HBcAg）包被，内部部分双链DNA、HBeAg及DNA聚合酶。
目前乙肝病*的流行病学和传播是什么样的？据WHO报道，全球约有2.57亿慢性HBV感染者，非洲地区和西太平洋地区占68%。我国依然是肝炎大国，HBV感染率约5-6%，其中慢性乙肝患者约万。
HBV主要经血液传播、性接触传播及母婴垂直传播。孕妇感染急性乙肝病*后，90%围产期新生儿、25-30%婴幼儿会发展成为慢性乙肝。但成人慢性化发生率较低，约5-10%。在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规化前，HBV以母婴传播为主，占30-50%，多发生在围产期，通过HBV阳性母亲的血液和体液传播。乙肝病*是如何分型的？HBV抗原变异的自然发生是由于病*基因具有异质性，当基因组差异序列达到整体8%甚至更高时，就构成了不同病*基因型，根据这种多样的基因差异，可将病*分为至少9种不同基因型，即A~I基因型。我国以B基因型和C基因型为主。B型和C型HBV感染者的母婴传播发生率高于其他基因型，B型患者更容易实现HBeAg血清学转换，C型与较早进展为HCC（原发性肝细胞癌）相关。HBV基因型与疾病进展和干扰素-α治疗应答有关，所以针对乙肝病*的基因分型检测具有较高的临床价值。乙肝相关血清学标志物乙肝相关血清学标志物都是怎么出现的，先后顺序是什么？
HBV通过结合肝细胞膜上钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP）受体进入肝细胞。脱去包膜、衣壳后，部分双链环状DNA进入肝细胞核，在宿主聚合酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)。在宿主RNA聚合酶作用下，cccDNA转录成4条不同长短的mRNA。其中最长mRNA主要负责基因组的复制（即pgRNA）以及编码前C、C（HBcAg）、聚合酶蛋白的翻译；次长区编码前S1、S2、S蛋白，包括大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S)3种包膜蛋白；第三种编码前S2、S蛋白；最短的编码X蛋白，主要作用为反式转录激活。
HBsAg外膜蛋白主要由小S蛋白组成，其次是中、大蛋白，HBsAg的合成在HBV病*体装配过程中是富余的，剩余的HBsAg被释放入血，其中形成的球状、管状颗粒能被临床试剂检测到。同时HBV的S基因与肝细胞染色体DNA整合，可由宿主DNA制造出HBsAg蛋白。HBcAg是由HBVC基因编码，pgRNA翻译的多肽。在C基因区内前C区，存在HBeAg翻译的起始密码子。HBeAg与HBcAg起始密码子不同，具有不同抗原性。HBeAg前29个氨基酸残基由前C区编码，此部分HBeAg可引导蛋白质进入宿主细胞内质网，在内质网内，这种导向被蛋白裂开，HBeAg便从宿主细胞内释放入血。血液中HBeAg可以可溶性蛋白质形式存在，也可以与血浆白蛋白、a1-抗胰蛋白或免疫球蛋白结合。HBeAg可作为完整病*体存在的可靠指标。
人体感染HBV病*后，在人体血液内形成可检测标志物形成先后顺序一般依次为，HBV-DNA，HBsAg和HBeAg、HBcAb-IgM及总HBcAb。随着机体免疫或者治疗有效，HBeAg及HBsAg可先后消失，发生血清学转换，形成HBeAb及HBsAb。
临床诊断中是按大三阳、小三阳诊断吗？临床根据慢性HBV感染者的血清学、病*学、生物化学、影像学、病理学和其他辅助检查结果，在临床上可分为以下几种诊断：
1、慢性HBV携带状态又称HBeAg阳性慢性HBV感染。
2、HBeAg阳性CHB（慢性乙型肝炎）。
3、非活动性HBsAg携带状态又称HBeAg阴性慢性HBV感染。
4、HBeAg阴性CHB。
5、隐匿性HBV感染。
6、乙型肝炎肝硬化。
临床诊断中根据HBeAg、HBsAg、以及肝脏是否有炎症反应区分诊断，而传统所说的大三阳、小三阳只是根据HBsAg、HBeAg、HBcAb情况进行区分，两种说法有区别也有联系。而隐匿性HBV感染表现为血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性。
在OBI（隐匿性HBV感染）患者中，80%可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，称为血清阳性OBI；但有1-20%的OBI患者所有血清学指标均为阴性，故称为血清阴性OBI。其发生机制尚未完全阐明，一种可能是显性（急性或慢性）HBV感染后HBsAg消失，通常其血清或肝组织HBVDNA水平很低，无明显肝组织损伤；另一种是HBVS区基因变异，导致HBsAg不能被现有商品化试剂盒检测到，其血清HBVDNA水平通常较高，可能伴有明显肝脏组织病理学改变。
大三阳传染，小三阳传染吗？HBV感染者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平。大三阳患者绝大多数情况下HBVDNA为阳性，且定量水平较高，具有较高传染性，而且多数情况下HBVDNA含量与HBsAg滴度具有正相关性，只有少数治疗后患者HBeAg（+）滴度较低，血清内HBVDNA检测低于检测下限，此部分患者传染性相对较低。小三阳患者血清HBVDNA差异较大，部分患者血清HBVDNA含量仍较高，具有较高传染性，而也有很大一部分患者尤其是治疗后患者，血清HBVDNA含量低于检测下限，此部分患者传染性相对较低。建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中，积极检测HBV感染标志物，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。
乙肝标志物定量检测都有哪些临床价值？血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病*疗效和预后，治疗过程中HBsAg滴度下降预示患者治疗有效，血清学反应良好，一般以HBsAgIU/ml作为患者是否入组干扰素治疗指征，当HBsAgIU/ml，往往预示患者有HBsAg血清学转换可能。
在HBeAg阳性CHB患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇干扰素和NAs（核苷类似物）治疗具有一定预测价值，基线抗-HBc水平越高，发生HBeAg血清学转换可能性越大。cccDNA是HBV持续感染的原因，可在感染患者肝脏内持续存在，亦为评估HBV完全治愈标志物。HBeAg阳性患者中，HBsAg定量与肝内cccDNA具有良好相关性。
外周血HBsAgIU/ml，伴随HBV-DNAIU/ml，多提示非活动状态；对于HBeAg阴性CHB患者，HBV-DNA水平较低但HBsAg水平较高，预示肝癌发生风险较高。
目前应用较少标志物为HBV-RNA定量和乙型肝炎病*核心相关抗原（HBcrAg），但都具有很好临床应用价值。血清HBV-RNA水平可预测NAs治疗停药后复发风险；HBcrAg在CHB自然史不同时期表达水平不同，与肝内cccDNA具有良好相关性，相较于HBsAg定量，外周血HBcrAg水平能更好反应肝组织内cccDNA水平，且不受HBeAg水平影响。但由于试剂及检测能力限制，目前临床应用较少。
来源：医院检验科编辑：player审校：小冉预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇