编者按
慢性乙型肝炎（CHB）是我国重要的公共卫生问题，也是本届EASL大会的主要讨论领域。当前慢性乙型肝炎治疗仍有许多问题和困难，但近年来新型抗病*药物——丙酚替诺福韦（TAF）投入临床治疗，显著改善了慢乙肝一线治疗的效果。对慢乙肝应答不佳，或存在肾功能损伤、骨病风险等特殊情况的人群，权威指南[1]也推荐可从其他抗病*药物治疗改换为TAF，以优化治疗效果。
在EASL年会上，公布了两项与改换TAF优化治疗相关的临床研究结果，其中富马酸替诺福韦酯（TDF）治疗后病*持续抑制的患者换用TAF治疗的研究96周最终结果入选大会口头报告（大会摘要号：AS）[2]。此外还有多项壁报发布。本次“肝愈之道——专家公开课栏目”，我们邀请到上海交通大医院谢青教授，作为主讲嘉宾对慢乙肝患者TAF优化治疗相关研究的疗效与安全性进行精彩解读和答疑。维持病*抑制且兼顾骨肾安全性，TAF优化治疗选择
中国《慢性乙型肝炎防治指南（版）》指出，慢乙肝的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，延缓和减少慢乙肝进展到肝衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）的发生，延长生存和改善生活质量，这也与全球权威指南保持一致。
作为新型口服抗病*药物，TAF在临床III期研究（研究）中体现了与TDF相当的疗效，且显著改善了患者的肾功能相关指标，并降低骨病风险，成为全球指南推荐的一线用药之一。由TDF换用TAF治疗，有望优化部分患者的治疗结果。此前在EASL年会公布了临床III期研究的48周结果[3]，这是一项随机、双盲、非劣效性的试验，纳入接受TDF治疗≥48周且HBVDNA低于检测下限≥12周，筛查时HBVDNA20IU/mL的患者，按1：1随机分组，一组继续TDF治疗，一组换用TAF治疗，48周后两组进入开放标签阶段，均接受TAF治疗，研究主要终点为48周时两组的抗病*疗效，次要终点包括肾脏、骨骼安全性等。研究最终有例患者纳入分析（TAF组例，TDF组例），48周的主要终点结果显示，接受TDF治疗后达到病*学抑制的慢乙肝患者，换用TAF治疗仍可维持病*学应答，两组治疗失败的患者均为0.4%，且换用TAF治疗能使更多患者ALT复常（见图1），TAF治疗的骨肾安全性也更好[3]。图1：换用TAF治疗48周时仍可维持病*学应答，更多患者ALT复常本次EASL年会公布了研究继续随访至96周的最终疗效和安全性数据，两组患者从48周到96周均接受TAF治疗，96周时两组HBVDNA20IU/mL的患者比例分别为96%和95%（比例相差0.9%，95%CI：—3.9%～+5.2%）。因此TDF治疗后换用TAF治疗仍可维持病*学抑制，且未出现耐药。治疗96周时ALT正常的患者较基线时明显增多（见图2）。
图2：TDF治疗后换用TAF仍可维持病*学抑制，TAF持续治疗ALT正常率高此外在肾脏和骨骼安全方面，换用TAF治疗组患者的肌酐清除率上升，β2微球蛋白:尿肌酐（β2M:Cr）近端肾小管功能受损标志物水平下降；换用TAF治疗组患者的髋/脊柱骨密度增加，骨转换标志物受影响的程度更轻，提示TAF改善骨肾安全性（见图3）。图3：换用TAF治疗96周时，骨肾安全性改善从研究的96周最终结果可得出结论，经TDF治疗达到病*学抑制的慢乙肝患者，转换到TAF治疗能够长期维持病*学抑制，促进患者ALT复常，且换用TAF改善了治疗安全性，降低骨肾风险。应对不同特殊人群，换用TAF维持优秀表现
慢乙肝疾病本身以及抗病*药物的使用，可能导致患者出现肝功能、肾功能损伤和骨病风险，同时慢乙肝患者也开始呈现“老龄化”趋势。对以上这些特殊人群的抗病*治疗，需要兼顾疗效和安全性。
在本次EASL年会上，评价TDF或其他NUC治疗达到病*学抑制，且伴有肾损伤或肝损伤慢乙肝患者，换用TAF治疗疗效和安全性的临床II期研究的48周结果，以两篇壁报的形式发表（大会摘要号：SAT/SAT）。另一项以壁报形式发布的研究，对、、和四项临床II/III期研究治疗老年患者的疗效和安全性进行了汇总分析（大会摘要号：SAT）。肝功能损伤
首先来看研究换用TAF治疗31例肝功能损伤（CTP评分≥7）患者，患者多数为男性、亚裔、老年，此前接受48周TDF或其他NUC治疗，HBVDNA低于定量下限已至少24周，且入组时HBVDNA20IU/mL。队列B结果显示，换用TAF治疗48周时，伴有肝功能损伤的慢乙肝患者仍然维持病*学抑制状态，HBVDNA全部低于20IU/mL，74%的患者检测不到病*，且患者的肌酐清除率、血磷水平等肾功能指标及髋/脊柱骨密度参数均保持稳定，提示TAF良好的骨肾安全性[4]，见图4-5。图4：伴有肝功能损伤患者，换用TAF治疗48周疗效和安全性均较好图5：伴有肝功能损伤患者，换用TAF治疗后肾功能、骨密度参数维持稳定
肾功能损伤
由于年龄，合并糖尿病、高血压等疾病，乙肝病*感染导致的肾损伤，以及抗病*药物或其他共病药物的肾脏*性等原因，慢性乙肝患者当中肾功能损伤较为常见，也是临床指南提出需重点