近年来
人们的风险防范意识
正在逐渐增强
为了购买一份安心与保障
各类“保险”成为了热销产品
然而
当事故发生时
“理赔”却成了消费者新的困扰
投保重疾险未履行如实告知义务
保险公司能否拒赔？
私家车变为网约车保险应怎么赔？
“交通事故”又该如何认定？
维修费高于定损金额就可以拒赔吗？
3·15消费者权益保护日
我们一起通过案例
聊聊大家所关心的“保险理赔”~
01
投保重疾险，未履行如实告知义务，
保险公司能否拒赔？
案情简介
年3月，徐某以自己为投保人和被保险人投保重疾险，合同约定慢性肝功能衰竭失代偿期属于重大疾病范畴，保险合同记载的业务员为徐某本人。健康告知栏中关于被保险人是否患有相关疾病的询问均标注“否”。
经查，徐某曾于年8月就医治疗，入院记录记载既往有“乙肝小三阳”病史。保险公司以徐某未履行如实告知义务拒赔。徐某认为，其具有投保人、被保险人、保险业务员等多重身份，保险公司对此明知且对徐某身体状况、既往病史缺乏进一步了解的积极意图，不能认定其存在带病投保的主观恶意。
法院裁判
《保险法》关于如实告知义务的规定，采取的是询问告知主义，即保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。换言之，投保人如实告知的前提是保险人的询问。
本案中，投保人和保险业务员系同一人，询问主体与如实告知主体重合，徐某作为保险业务员，对于“是否患有相关疾病”的询问中“相关疾病”的含义，应认定为明知，徐某违反了如实告知义务，保险公司有权根据《保险法》及保险条款之约定拒赔。
法官提示
最大诚信原则是保险合同中的基本原则之一，“如实告知”并非保险公司自行设置的门槛。根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。因此，投保人应当对保险公司询问事项如实告知，以防自身权益受损。
02
私家车从事网约车营运发生事故，
商业险赔不赔？交强险赔不赔？
案情简介
魏某在某平台为其私家车注册并从事网约车营运服务，同时在保险公司为该车投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者险。
某日，魏某在从事网约车服务过程中与王某车辆相撞，造成王某受伤，交警部门认定魏某负全责。保险公司以魏某车辆系网约车，魏某改变私家车使用性质用于营运为由拒赔。
法院裁判
保险费与保险赔偿金为对价关系。保险合同订立后，如果保险标的危险程度显著增加，却仍按原合同约定要求保险人承担保险责任，对保险人显失公平。营运车辆运行里程长，使用频率高，发生交通事故的概率相对较大，故营运车辆保费高于家庭自用车辆。以家庭自用名义投保的车辆从事营运活动，事故风险显著增加，投保人应当及时通知保险公司，保险公司可以增加保费或解除合同并返还剩余保费。因投保人未履行该通知义务，保险公司依法在商业险范围内不承担赔偿保险金的责任。
交强险是法律规定的强制保险，不以营利为目的，旨在最大限度地保护受害第三方利益，为受害人提供基本医疗救治保障，填补受害人损失。保险公司以事故车辆系“网约车”为由，主张其在交强险范围内不承担赔偿责任，缺乏事实依据，且有悖于交强险之设立初衷。保险公司应依照法律规定和保险合同约定在交强险限额内承担赔偿责任。
法官提示
网约车服务作为新兴行业，保险问题曾一度引发争议。《最高人民法院关于适用保险法若干问题的司法解释（四）》第四条明确规定，认定“危险程度显著增加”的因素，其中包括保险标的用途的改变。私家车主将家庭自用车辆改为网约车使用，属于车辆用途的改变，应当及时告知保险公司并变更保险类型，以免发生事故后因保险问题导致损失无法弥补。
交强险赔偿采取无过错责任原则，即在交强险责任限额内，不论被保险人在交通事故中有无过错及过错大小，除依法免赔情形外（如受害人故意），保险人应当赔偿交通事故受害人，受害人对保险人享有直接请求权，保险人不得援引其与被保险人的保险合同约定对抗受害人。以非营运用途投保并运行的网约车并不属于《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十二条规定的保险人可主张拒赔的法定事由，故不应将网约车事故排除在交强险赔偿范围外。
03
车辆漏油致伤构成交通事故的，
保险公司赔不赔？
案情简介
金某在省道上驾驶中型专项作业车时，因金某车辆漏油，导致吴某骑电动自行车摔倒受伤，交警认定金某、吴某分别承担事故主、次责任。保险公司以该损害非交通事故为由拒赔。
法院裁判
《道路交通安全法》第一百一十九条第（五）项规定，“交通事故”是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。法律并未明确规定交通事故必须以发生碰撞为必要条件。
本案中，金某驾驶的专项作业车在道路上行驶，因车辆故障发生漏油，且该车辆漏油导致吴某驾驶电动车时摔倒受伤，应认定本次事故为交通事故，保险公司应承担相应保险赔付责任。对于金某未及时采取设置警示标志等措施，仅是认定金某对本次事故的过错程度和责任的重要情节，并不能免除保险公司责任。因此，判决保险公司对吴某进行赔付。
法官提示
机动车在道路上行驶时因故障发生漏油，导致电动车驾驶人摔倒受伤，该事故与机动车在道路上的驾驶行为存在法律上的直接因果关系，应认定为交通事故，并由保险公司承担相应保险责任。
04
车主到保险公司指定的修理厂维修，
保险公司能以维修费高于定损金额拒赔？
案情简介
刘某在保险公司投保机动车损失险后发生事故，刘某负全责。刘某及时报险，保险公司进行现场查勘后，事故车被拖至保险公司的定点维修厂，在保险公司多次查勘后，事故车被拆解维修，刘某支付修理费16万余元。后保险公司以定损金额与实际修理金额差距过大为由，拒绝赔付超出定损金额部分的修理费用。
经查，保险公司与定点修理厂签订有《机动车辆保险维修、直赔服务协议》《保险事故车辆维修服务采购协议》，协议约定了保险公司推荐车主定点维修以及维修项目确定、费用收取标准等。另查，在对事故车查勘及修理的过程中，保险公司未向刘某出具定损单，直至车辆维修完毕，保险公司才向修理厂传真未盖章的定损单，但该定损结果始终未告知刘某，保险公司亦未委托修理厂将定损结果告知刘某。
法院裁判
保险公司与定点修理厂签订的合同明确约定，由修理厂为保险公司事故客户提供维修服务，并约定了维修项目的确定、费用收取等内容。刘某系依指示到修理厂维修车辆，且实际支付了维修费。保险公司不认可维修项目和金额，但未举证证明其在维修前或维修过程中对维修项目或价格提出异议。保险公司亦未佐证在车辆查勘及维修过程中，刘某与修理厂存在恶意串通损害保险公司利益的行为。保险公司辩称车辆维修项目及金额超出合理范围，缺乏依据。故判令保险公司按照刘某实际支出的金额进行赔付。
法官提示
实践中，鉴于保险公司与定点修理厂的长期合作关系，确实存在保险公司与修理厂在确定维修方案后，车辆维修和定损流程同时进行的情况，也存在保险公司出具不盖章的定损单的情况。但一般而言，保险事故导致车辆损失，必须经保险公司和车主共同定损以核定损失项目和金额后，方可修复受损车辆，以避免产生理赔争议。
END
供稿/民二庭王思思
编辑/*治部陈少丹
部分图片来自网络
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