“Therecanbemiracleswhenyoubelieve”
只要你相信，奇迹就会实现
上一篇文章，我从一名影像科医生的角度，详细介绍了什么是肿瘤标志物，临床上常用的肿瘤标志物及其升高的意义，并首先介绍了肿瘤标志物中的癌胚抗原（CEA），浅谈了如何利用影像学手段排查CEA升高的原因。接下来本周谈谈甲胎蛋白吧。
二、甲胎蛋白（AFP）
甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标，用于肝癌高危人群的筛查，以及肝癌治疗后疗效评估，与肿瘤细胞的恶性生长、转移和侵袭有关。但是需要注意的是，首先，甲胎蛋白升高，并不等于就是得了肝癌，其次，甲胎蛋白在正常范围内，也不代表不会患肝癌。
方老师患乙型肝炎多年，还是“小三阳”，有轻度肝硬化表现，肝功能基本正常。我时常叮嘱他要定期复查，他也很小心，每年都注意定期检查肝功能和B超，甲胎蛋白等。最近一次常规体检B超报告：”肝脏实性占位“，他就看不明白了....“自己并无任何不适症状，甲胎蛋白也在正常范围内啊”。因为需要进一步定性，来我这里做了磁共振平扫+增强，分析影像学表现，我认为肝细胞肝癌可能性大。方老师很诧异地问我：”我年年定期查B超都没问题，而且这次甲胎蛋白也正常，怎么会得肝癌呢？”。随后，方老师马上去做了手术，结果就是肝细胞肝癌，但没有转移，也不需要化疗。他自己感叹到：“真是不幸中的万幸，幸亏我年年定期查B超，如果只查甲胎蛋白这个肿瘤标志物的话，麻烦就大了。”
以上的事例充分说明了，甲胎蛋白这个特异性指标，有时候也不太靠谱！有乙型肝炎病史的患者，一定要注意在定期监测甲胎蛋白的同时，必须结合影像学的手段，才能不至于失去早期发现肿瘤的机会，追悔莫及。
1、与肝脏相关的恶性肿瘤中，甲胎蛋白会有不同程度升高：肝细胞肝癌最常见，还有混合性肝癌（兼有肝细胞癌和胆管细胞癌成分），胃癌肝转移等。另外，还有比较少见的胃肝样腺癌，产甲胎蛋白胃癌。
常规体检发现甲胎蛋白升高，无论有无乙型肝炎病史，都要引起重视。有乙肝病史者，推荐行肝脏CT或MR平扫+增强检查。如果患者有明显结节性肝硬化，肝脏质地不均匀，则首选磁共振增强，因为磁共振扫描是多序列、多参数，可以很好地鉴别不同性质的肝脏结节，其独特优势是可以早期识别出结节性肝硬化中的癌变结节，换句话说，磁共振增强检查大致可以区分出肝硬化结节处于演变过程中的哪一阶段。在肝癌高危的肝硬化患者中，运用肝脏特异性造影剂的磁共振增强（如普美显）在肝癌早期检测方面，具有更大的优势。
下图为肝硬化不典型腺瘤样增生结节，逐步恶变为肝细胞肝癌的病理演变过程：
图示：左上角类圆形白色结节为不典型腺瘤样增生结节（Adenomatoushyperplasia），逐步演变为右下角圆形黑色结节的小肝癌（SmallHCC）。
实例一、磁共振成像（MRI）：男性患者，乙肝病史10余年，近期甲胎蛋白渐进性升高，B超检查发现肝右叶结节，性质待定。
肝脏MRI平扫+增强T1WI横轴位（脂肪抑制+动脉期+门脉期+延迟期）肝右叶一枚长径1.2cm的小结节，增强扫描呈“快进快出”强化模式，延迟期假包膜可见强化，根据影像学表现诊断为肝细胞癌，手术病理证实。
需要强调的是，由于影像科医生是根据病灶强化模式来诊断和鉴别诊断的，无论是CT、MRI扫描都必须注射对比剂（造影剂）增强，才能保证准确诊断。
实例二、PET/MR：中年男性，乙肝大三阳6年，肝硬化，近期上腹胀，甲胎蛋白：14.9ng/ml，轻度升高。
PET/MRI横轴位（T1WI+融合图+PET+DWI+T2WI脂肪抑制+MIP）肝右前叶近膈顶一长径1.3cm结节，DWI呈高信号，FDG代谢增高。
同一患者PET/MRI横轴位（T1WI+融合图+PET+弥散加权成像+T2WI脂肪抑制+MIP）肝右后叶一长径2.5cm结节，FDG无代谢增高。
以上两个结节最终都进行了手术切除，病理都是肝细胞癌，代谢增高的结节恶性程度更高。据文献报道，FDGPET诊断肝细胞癌灵敏度低（约50%-70%），高分化（恶性程度低）的肝细胞癌通常出现假阴性结果，这一情况下CT、MRI增强扫描就很有价值，可以帮助定性。但是，PET可以帮助判断肝细胞癌的恶性程度。
当然，对于临床上已经确诊为肝细胞癌的患者，采用PET/CT或PET/MR做个术前评估，以协助制定治疗方案也很重要。
实例三、PET/CT：老年男性，乙肝史20余年，上腹部不适一月，甲胎蛋白轻度增高。
PET/CT横轴位（平扫+PET+融合图+MIP）示肝右叶占位，长径约7.3cm，FDG摄取增高，肝门部和腹膜后未见淋巴结转移。
同一患者盆腔PET/CT横轴位（平扫+融合图）示右侧髋臼前部骨质破坏伴软组织肿块，FDG代谢明显增高。
追问病史，患者半年前开始就出现了右髋痛伴行走不便，自认为是退行性改变，未做进一步检查。该患者如仅有肝脏占位，还可手术治疗，而经PET/CT发现髋骨转移后，手术治疗就不是首选的方案了，只能改为放化疗了，可见经过PET/CT扫描可以进行准确的术前分期，帮助临床医生选择个体化、针对性的治疗方案。
另外，PET/CT，PET/MR还可以作为疗效评估的重要手段，PET/MR因为具备弥散加权成像（DWI）序列，可以先于肿瘤形态学的变化反映肿瘤活性，并可进行肿瘤治疗前疗效预测及治疗后早期的评估，结合FDGPET代谢活性，对肿瘤进行多参数、多模态的精确评估。
题外话：PET/CT检查会碰到一种比较极端的情况就是，患者有脂肪肝CT上无法发现密度和肝脏一致的病灶（因为正常情况下病灶会比肝脏密度低，可以被发现，而罹患脂肪肝后，肝脏本身密度也会不同程度减低），PET上病灶又和肝脏本底一样无明显代谢增高，这样就会造成假阴性，明明有病灶，却无法显示，好尴尬！
2、除上述肝脏恶性肿瘤外，胚胎癌、生殖胚胎性肿瘤、以及部分胰腺癌、肺癌中AFP也可升高。
实例四、PET/CT：青年男性，既往无乙型肝炎病史，体检发现甲胎蛋白升高，AFPng/ml。
PET/CT横轴位（平扫+PET+融合图+MIP）示右侧睾丸占位，长径3.7cm，FDG代谢增高，另外可见腹膜后多发转移淋巴结。
本例术后病理为睾丸生殖胚胎性肿瘤。甲胎蛋白升高，排除肝脏病变后，也需要考虑其他的可能性，而通过全面检查才能发现甲胎蛋白升高的原因，本例患者自述最近两个月发现右侧睾丸似有逐渐增大的情况，但自己并未在意。睾丸恶性肿瘤容易转移至肾脏水平的腹膜后淋巴结，故检查范围必须包括肾脏层面。
3、以下的一些情况，甲胎蛋白也升高，不用担心是恶性肿瘤。
（1）肝细胞再生：急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化时存在肝细胞再生，甲胎蛋白可升高。
（2）孕期生理性升高：因为胎儿的肝脏和卵*囊可产生甲胎蛋白，所以孕期妇女会出现甲胎蛋白升高。
（3）孕期异常升高：在神经管缺损、脊柱裂、无脑儿等时，甲胎蛋白可由神经管进入羊水而导致其在羊水中含量显著升高。胎儿在宫腔内死亡、畸胎瘤等先天缺陷时，羊水中甲胎蛋白也会增高。
小结：
1、甲胎蛋白升高，以肝细胞癌最常见。有乙肝病史者，推荐行肝脏CT或MR平扫+增强检查。如果患者有明显结节性肝硬化，肝脏质地不均匀，则首选磁共振增强。B超可以作为随访肝脏结节的手段，监测其动态变化。
2、甲胎蛋白升高，在排除肝脏恶性肿瘤之后，还需要考虑胚胎癌、生殖胚胎性肿瘤。
3、PET/CT和PET/MR可以作为术前分期和疗效评估的重要手段，PET/MR具有DWI序列，可以先于肿瘤形态学的变化反映肿瘤活性，结合FDGPET代谢活性，对肿瘤进行多序列、多参数、多模态的精确评估。
4、急、慢性肝炎、肝硬化时甲胎蛋白也可升高。对于乙型肝炎患者，甲胎蛋白ng/mL是诊断肝癌的条件之一，对于甲胎蛋白逐渐升高或ng/mL且持续8周，出现上述情况应积极寻求影像学证据，并结合肝功能变化作综合分析或动态观察，排查原因。
5、孕期甲胎蛋白可生理性升高。甲胎蛋白还可以作为胎儿产前监测的手段，来排查一些胎儿的先天性畸形和缺陷。
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