案列分析
#中医治疗的关键是诊断，诊断的关键是鉴别诊断，脉诊对鉴别虚、实起到决定性作用。
#诊断时可以根据具体情况选择经方和时方。使用经方和经方合方时遵循病脉证治的方法，
1经方分伤寒《伤寒论》和杂病《金匮》。
《伤寒论》六经病的病脉证治：诊断六经病、差后、劳复等，阴阳易霍乱比较少见。
《金匮要略》杂病的病脉证治：诊断痉病、湿病、暍病、百合病、狐惑病、阴阳*、
中风、历节、血痹、虚劳、胸痹、水气病、痰饮病、中风病、消渴、*疸、吐衄血、
吐利、疮疡、筋病、妇科病孕产等等。条文一定要熟悉。
2从时方来说，就是学习如何诊断病在哪个脏，病在哪个腑？）
#诊断准确是经方立竿见影的关键。
#复杂的病常用合方而不用加减更见效。
#中医的诊断必须遵循中医的思路。诊断和结果多数时候和西医的病名和检查结果无关。
以下练习尽量结合仲景原文，从病、脉、证、治尽量练习解读诊断用方过程。
《一》郑延辰医案白血病
郑X，女、27岁，农民，昌邑人，年2月1日初诊。腹痛八天，恶心呕吐(呕吐物中有暗红血块)，鼻衄，月经淋漓不断，四肢出现紫红色斑块，医院化验血色素6.8克，红细胞万/立方毫米，白细胞立方米(中性94%)；骨髓象：骨细胞明显活跃，髓母细胞分裂多见，百分比增高，诊为”白血病”。住院六天，病情稍见稳定，遂要求出院来我校门诊求治。患者面色苍白，语声低怯，气促自汗，时而呕吐腹痛，四肢皮下有点状及片状出血，月经淋漓不止，舌质淡暗少苔，两脉虚数无力，此属气血两虚，血不循经，治宜补气养血。
方以芎归胶艾汤化裁：*芪50克当归18克白芍30克阿胶12克生熟地各30克甘草9克侧柏叶9克仙鹤草9克。五剂，水煎服。药后诸症悉滅，唯股内侧见一大血斑，加浮小麦15克，大枣10个。鹿茸0.5克(冲服)共服药十五剂，即告痊愈。后血常规及骨象检查，均属正常，半年内随访两次，未见复发
1笔者体会
一，血证是气血并病，治首重气分的调整。病人正气不足，故处方加入了大量*芪以大补元气。
二，注意血证的特性，以“补气血，引血归经”为基本治则，病机基本相同的用加减方。
本例气血亏虚尤重，故投大补气血（*芪仙鹤草、四物）、和血、止血(干地*、阿胶、侧柏叶）之品，鹿茸填补精血，治白血病。
2病脉证治
病：血证（金匮妇科）
脉：两脉虚数无力
证：吐血、衄血、经血淋漓，腹痛、舌暗少苔。面色苍白，语声低怯，气促自汗（虚证?）
病机：血不归经、气血两虚。
治：虚证：穹归胶艾汤加减（去川穹、艾草）
3对比
虚证阳证？（不寒不热）的穹归胶艾汤；实证的三*泻心汤；虚证，阴证的*土汤（有附子）；急证的柏叶汤：
#穹归胶艾汤：利于虚证，不寒不热证
师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。川穹阿胶甘草各二两艾叶当归各三两芍药四两干地*四两
上七味，以水五升，清酒三升，合煮，取三升，去滓，纳胶，令消尽，温服一升，日三服，不差更作。
思考：
#胡老金匮解读用于妇人崩漏，流产，或者子宫有瘀血而胞受阻（胞阻）。
方为四物汤加味。四物汤也祛瘀，是个强壮性的祛瘀药，利于虚证，不利于实证。
生地、芍药微寒，当归、川穹性温。治不寒不热证。如果虚的厉害可以加四君子汤参苓术（甘），治流产，起安胎作用。
#三*泻心汤：实证的吐血、衄血、便血，血不归经，尤其是上热。
心气不足（定），吐血，衄血，泻心汤主之。
大*二两6*连*芩各一两3
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
#*土汤：治远血，慢性病，虚证
下血，先便后血，此远血也，*土汤主之。
甘草干地*白术附子炮阿胶*芩各三两灶中*土半斤
上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
#止血有力之方。收敛性的止血、止呕、止吐血药。
#60克以上*土煮开几次，取澄清液体煮药。*土加干地*、阿胶，止血力量强。白术甘草调和胃（多溏泻），*芩去烦热，附子亢进机能，但是注意性温，非阴寒证、虚证不能用。远血一般是个慢性证，阴虚。
#*土汤方有附子治疗慢性证，阴证；穹归胶艾汤（治热，含大量生地），治阳证，热证，出血，止血力好，两方阴阳是一对。
#柏叶汤：治标，马上止血大出血为主。
吐血不止者，柏叶汤主之。
柏叶干姜各三两艾叶三把
上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮，取一升，分温再服。
#此方止血非常有力。
#三药都是止血药，马通汁就是马粪泡的水，必须放。《千金方》可合阿胶（性温），而不用生地，在于虚寒者不用凉药缘故
《二》腰痛、腿麻。
王某，男，45岁，腰间盘突出，用过各种治疗，时轻时重，职业是出租车司机，迫切要求治疗，主诉是腰疼，脚麻木，血压正常，血糖正常。舌苔少，脉数无力。处方：芍药甘草汤。七天疼痛减轻，有点见冷加重，处方：芍药甘草附子汤。又吃十五天，疼痛消失。改为吃：金匮肾气丸
思考
1芍药甘草汤:腹部膨满，肚脐两侧腹直肌呈线状紧张和压疼。
若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。
芍药四两18炙甘草四两18
#芍药甘草汤治脚痉挛，肚子痛，也称作“去丈汤”
#甘草：缓药，养津液,急迫证候常用，“少气”也常用，有浮肿不用，容易小便不利。
2八味肾气丸
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
#治疗下焦虚寒引起的腰痛肾虚。
《三》小儿抽动症
高某，男，九岁，烦躁，多动，频繁眨眼，嘴里发出怪叫声，确诊为小儿抽动症，病人脉有力，睡眠差，胆小，处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合下瘀血汤（抵挡汤），用磁石代替了铅丹。服用七天后见效了，继续服用二十天，效果更加明显，改为间断用药，四个月后痊愈。
1病脉证治分析：
病：（神经官能证？）
脉：有力为三阳病，没有提到太阳证，没有提到阳明证，烦躁失眠，少阳证
证：烦躁谵语胆小睡眠差，
治：茯苓大*
柴胡四两龙骨*芩生姜铅丹人参桂枝茯苓各一两半半夏而合半洗大*二两牡蛎一两半熬大枣六枚。
上十二味，以水八升，煮取四升，内大*，切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。
#谵语用大*，气上冲用桂枝，定惊用龙骨牡蛎铅丹有*可去，茯苓去水。
2讨论：谵语
有燥屎的谵语：承气汤
热入血室的谵语：可用小柴胡汤配合桂枝茯苓丸，如果便秘用大柴胡汤
鉴别谵语的瘀血证，用桂枝茯苓丸。
#有瘀血证，有可下的症候，如少腹急结，其人如狂，用桃核承气汤。如果没有可下者，尤其伴有气上冲，心悸的用桂枝茯苓丸，所以脑血管，心血管病用的很多。
3讨论：失眠
*连阿胶汤特点：脉细，心烦，不得卧。躺着难受，下床舒服。
栀子豉汤特点：心中懊恼，辗转反侧。不下床，睡不着
酸枣仁汤特点：虚劳，脉浮大无力，虚烦、
栀子厚朴汤特点：卧起不安，心烦腹满。坐着躺着都难受。
甘草泻心汤特点：卧起不安，目不得闭。想睡但是闭上眼睛难受。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：特点气上冲，胸满，惊狂，有痰饮
4惊狂
人如狂者，血证缔也，抵挡汤主之。
师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。
汗出，失血，血不养心，产生惊烦。热邪，冲脑也发惊狂。所以惊狂不仅属于心脏，脑系也有。
5神经官能证：水痰瘀血气上冲
#提到蜀漆：常山苗，祛水饮，治痰结，治胸腹动悸，发惊发狂。即现在的神经官能证。
#茯苓性平，利小便有力量，临床上经常用于神经官能综合症，心跳烦躁，也治失眠。
《三》中风病
某男，46岁，突发脑出血，急救住院，开颅手术等一个月后出院，经过康复治疗两个月，仍然遗留后遗症，行动不方便。病脉证治如下病中风病脉脉滑有力证行动不方便，舌红，面色红治风引汤加减效十二剂见效，坚持用药45付后改为间断用药6个月，基本恢复正常了。
讨论
病：中风
脉：有力滑，
证：舌红、面红有热，
治：热瘫首选风引汤。
《四》痞证
赵某，女，46岁，小三阳病人，主诉饭后腹胀。实际上就是吃了饭胃胀。然后其它症状疲乏无力，食欲不振。大便稀溏，放屁多。睡眠不好。
病：痞证。
脉：
证：饭后腹胀，食欲不振，疲乏无力
治：甘草泻心汤加减。去渣再煎。
反应：七付，见效。共服用40付药症状全部消失。腹胀消失，睡眠好转。肝功能正常。但两对半未转阴。
原文：。。。谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。
甘草四两炙*芩三两半夏半升洗大枣十二枚擘*连一两干姜三两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
《五》慢性胆囊炎
男，52岁，慢性胆囊炎。右腹部疼痛，恶心，不想吃饭，口苦，大便干，脉有力。
伤寒病病脉证治
病：少阳病
脉：有力
证：口苦，恶心，不欲饮食，大便干。右腹疼痛
治：大柴胡汤
根据腹诊选：桂枝茯苓丸（右腹痛？），小陷胸汤（心下硬）。
最后处方大柴胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤
五剂症状大减。十五剂痊愈。检查正常。
《六》高血压
某男，57岁，高血压就诊，脸红如喝酒样，油光发亮，爱生气，脾气大，头晕头疼心烦，偶尔上肢抽动，血压/舌质红，舌苔*厚腻。处方
病：高血压脉
脉：有力
证：面红，气上冲，头晕，头痛，心烦，上肢抽动
治：风引汤加减：高血压热证
效：十剂后血压/93继续用药二十剂，血压/90继续用药改丸剂服用一个月血压稳定，不吃降压药，血压/85
1方剂：
陈修常方用菊花40白术、茯苓、牡蛎、防风10桔梗8细辛、人参、矾石、当归、干姜、川穹、桂枝3*芩5
2优点：
石药清热熄风；
大*导热（对照：痉病篇大承气汤）；
干姜、甘草温中和胃：
桂枝通络宣痹，制约石药寒涩之弊；
组方严谨，具清热、镇静、缓急之功。
《七》脑胶质瘤（脑胶质瘤属于中医里的什么病)通过下面病案可以分析。
某男，46岁，脑胶质瘤三期。术后复发。目前行动困难。走路不稳。怕冷，脉无力。1伤寒病脉证治
病：少阴病
脉:无力
证：走路不稳
治：真武汤。（四肢沉重）2金匮病病脉证治脑部病变，走路困难，病：中风病
证：怕冷、走路困难，（寒瘫，四肢烦重）
治：侯氏黑散。合方：真武汤合侯氏黑散。
效：服用九天后出现疗效，坚持服用五个月，成功。之后间断用药巩固。
原文：真武汤，用于虚证、寒证、阴证。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或（不）下利，或呕者，真武汤主之。
#茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两附子一枚炮去皮破八片
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
自学笔记，详请购买张庆*原著，侵删！
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