年11月30日，由百时美施贵宝公司赞助，医者纵横多学科平台承办的陆教授周二见MDT会议如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、北京、江西、南京联动同步直播进行，特邀嘉宾分别是主会场的上海医院陆舜教授团队，分会医院李俭杰教授团队、医院易向*教授团队和南京医院王朝霞教授团队。
本次会议一共讨论了三个病例，下面和小编一起来回顾一下吧!
病例1新辅助免疫治疗病例分享
第一个病例医院李俭杰教授分享的一例因“咳嗽近2个月”就诊的51岁男性患者。具体诊疗过程如下：
●基本情况
患者，男性，51岁。
主诉：咳嗽近2个月。
现病史：-5月底出现咳嗽，干咳为主，无发热、咳痰、咯血、胸闷、憋气、声音嘶哑。-6-4外院胸部CT提示：右上肺占位，考虑恶性-7-13行CT引导下肺穿刺活检：肺腺癌。基因检测：KRASp.Q61H50%。EGFR野生型，ALK、ROS1未见融合/重排。PD-L1（22C3）CPS=40。
吸烟史：5年，40支/天，已戒烟4月。
既往病史：年发现“乙型小三阳”，平时未规律口服抗病*药物。
●辅助检查
PET/CT示：右肺上叶近纵隔处高代谢肿块（大小约5.6×5.3cm考虑肺癌，病变与邻近纵隔胸膜分界不清，纵隔4R及右肺门淋巴结伴代谢增高（较大者约1.5×0.7cm），转移可能大。未见远处转移征象。
脑MRI未见转移征象。
胸外科就诊建议同步放化疗。
右肩背部酸痛逐渐加重，间断发热，体温最高38℃。
●初步诊断
右肺上叶腺癌cT4N2M0IIIB期（侵犯纵隔纵隔4R、右肺门淋巴结转移）
慢性乙型病*性肝炎
●治疗过程
-7-17开始第1周期新辅助治疗：白蛋白紫杉醇mg/mmgd1，卡铂AUC=mgd1，Nivolumabmgd1，Q21d。
化疗后患者出现骨髓抑制3°，神经*性3°，经积极升白细胞、营养神经治疗后恢复。外院复查胸部CT，肿瘤约3.5×2.4cm。
-8-15开始第2周期治疗：培美曲塞mg/m2mgd1，顺铂75mg/m270mgd1、60mgd2，Nivolumabmgd1，Q21d。
未再出现严重骨髓抑制及神经*性。复查胸部CT，约2.8×2.3cm
根据RECIST标准，评效PR。
-9-23医院行手术治疗：胸腔镜右肺上叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫术。
术后病理：（右肺上叶）肺叶切除标本：肺脏组织部分区域正常结构破坏，可见大片变性、坏死及上皮样组织细胞反应，可见灶片状淋巴细胞、浆细胞浸润及泡沫状组织细胞反应，周围肺泡上皮增生，特殊染色结果：抗酸（-），六胺银（-），未见明确恶性病变残留，结合临床病史符合治疗后改变；支气管周围淋巴结未见肿瘤性病变（0/1）；（后胸壁）纤维组织增生伴玻璃样变性，散在淋巴细胞浸润；送检（2组、4组、7组、8组、10组、11组、12组）淋巴结未见肿瘤成分（0/2、0/4、0/3、0/1、0/1、0/1、0/1）。
●病程小结
本病例讨论点：
1.IIIB期初治不可切除的患者是否可以从免疫联合化疗的新辅助模式中获益，降期成为可手术根治的人群？新辅助免疫治疗人群的选择？
2.新辅助免疫治疗模式，联合化疗方案的选择？
3.新辅助免疫治疗周期数？
4.达到pCR后时候还需要行辅助化疗？是否可以直接开始维持治疗？
专家观点概要
1.医院易向*教授：IIIb期为属于晚期，一般不行手术治疗。本病例通过新辅助免疫治疗，从而使肿瘤降期能够行手术治疗。新辅助免疫治疗人群一般选择Ib期、IIIa期。腺癌目前的联合化疗主要是培美曲塞和铂类药物。周期数一般为两个周期，若达到pCR建议一年行PET-CT检查是否有活性，或局部放疗。
2.南京医院王朝霞教授：新辅助免疫联合紫杉醇或铂类有很好的疗效，联合培美曲塞也有一定获益，周期数一般为2-3个周期，持续做可能导致组织纤维化，增加手术难度。术后建议再行一年新辅助化疗，还需临床研究。
3.上海医院陆舜教授团队：新辅助免疫联合化疗目前并不是标准治疗，IIIB期初治不可切除的患者可能从免疫联合化疗的新辅助模式中获益，降期成为可手术根治的人群。方案选择需要根据病理类型选择。新辅助免疫治疗周期数并没有确定答案，建议患者进入临床研究，手术前一般为3-4个周期，手术后维持治疗1年。完整手术切除后不做放疗。
病例2晚期非小细胞肺癌免疫治疗临床实践分享
第二个病例是由医院易向*教授团队分享的一例因“咳嗽伴痰中带血1月”就诊的67岁男性患者。具体诊疗过程如下：
●病史介绍
患者，67岁，男，无吸烟史。
因咳嗽伴痰中带血1月于年04月18日就诊广州医院，CT提示：右下肺占位性病变并右肺门纵膈淋巴结肿大。PET-CT提示：1.右下肺背段结节状局灶性高代谢病灶，考虑为右肺癌可能；2.右肺门肿大淋巴结，糖代谢增高，考虑为淋巴结转移可能。
年04月24日在广州医院行“右下肺叶切除＋肺门纵隔淋巴结清扫术＋胸膜粘连松解术”。
术后病理：(右下肺结节）结合免疫组化：符合腺鳞癌，(脏层胸膜）可见癌浸润，(支气管切缘）未见癌，(支气管旁淋巴结）可见癌转移（2/10)，第9、7、4、2、11、下肺支气管旁淋巴结未见癌转移。
●诊断
右下肺腺鳞癌pT2aN1M0ⅡB期
●治疗过程
一线治疗
年05月23日、年06月13日、年07月04日、年07月25日予以“紫杉醇脂质体mgd1+卡铂mgd2”方案化疗4程。
年09月26日行胸部CT提示：右侧胸膜结节影，请结合临床排外转移或术后改变；右侧约第四前肋及T7左侧横突内高密度影，请结合临床。骨扫描考虑骨质增生，未提示骨转移。
年10月29日CT：右下胸膜上结节进一步增大。
MDT：1.穿刺活检？2.化疗？3.放疗？4.手术？
MDT讨论结果：手术局部切除（患者拒绝行结节穿刺活检）。
年11月07日VATS右侧胸膜肿瘤切除术。
术后病理示（B19-)：恶性肿瘤，考虑低分化癌，结合病理常规为“右胸膜结节”符合腺癌。
术后EGFR、ROS1、ALK、BRAFVE、NTRK基因检测阴性，PD-L1表达阴性。
二线治疗
于年12月10日、12月31日、年01月21日、年02月23日行“培美曲塞0.9g+洛铂50mg”方案化疗联合恩度抗肿瘤血管生成治疗4程。
年03月出现咳嗽、咳*痰、痰中带血，03月23日胸部CT。
示：右上见一与胸膜粘连的大小约5.8cm*2.2cm不规则团块影，纵隔内见结节样软组织密度影，右侧胸膜肥厚粘连、局部可见结节形成。
年04月09日复查CT：肿瘤明显增大(在03月23日发现局部病灶后使用抗生素不但没效，而且迅速进展）。所扫约右侧第四前肋、左侧第八前肋及第二、三椎体后缘、第七胸椎左侧横突局部见结节样高密度影。骨扫描考虑多发骨转移。
04月10日行CT引导下肿块穿刺术：病理及免疫组化：非小细胞癌，符合低分化腺癌，局灶伴鳞状细胞癌分化。基因检测报告：PIK3CA突变丰度3.81%，其他基因未见突变，PD-L1表达阴性。
三线免疫治疗
年04月15日再次基因检测报告未见突变，PD-L1表达阴性。
于年04月16日--07月13日行“纳武利尤单抗mgq2w”免疫治疗7程。
年07月28日复查CT示：右上叶近胸膜下肿块明显缩小。
年07月29日--年10月12日行“纳武利尤单抗mgq2w”免疫治疗29程。
目前OS30月（免疫治疗后PFS：18个月），疗效评价：CR。
●总结
本病例讨论点：
专家观点概要
1.医院李俭杰教授团队：可以通过PET-CT判断肿瘤活性，目前病情稳定，暂不需要放疗。不同研究联合治疗方案不同，若该病人进展，可联合化疗。剂量相同拉长治疗间隔是否可行，有待研究证明。
2.南京医院王朝霞教授团队：肿瘤局部有活性，可以联合放疗，腺鳞癌预后差、易进展，放疗与免疫治疗有协同增效作用。患者目前持续获益，不建议联合化疗。可以将免疫治疗间隔延长到4周一次。
3.上海医院陆舜教授团队：有条件需要做PET-CT，判断目前胸壁转移部位，以便日后局部进展评估是否加放疗。目前情况维持良好，联合治疗并不迫切，继续免疫单药维持。可以考虑提高剂量延长间隔。
病例3病例分享
●病史简介
患者男，71岁。
患者于-08行胸部CT(-08-22，外院)示：左肺门软组织影，建议行PET-CT检查排除肿瘤。
PET-CT(-08-23，外院)示：左肺上叶上舌段肺门部软组织肿块影，FDG代谢增高，隆突下、左肺动脉内侧及左肺门肿大淋巴结伴FDG代谢增高，考虑左肺癌伴淋巴结转移。
纵隔淋巴结穿刺（-08-22，外院，TB)：见恶性种细胞，倾向小细胞癌。免疫组合：CK-pan(零星+)，CK5/6(-)，CK-L(+)，P40(-)，P63(-)，TTF-1(-)，NapsinA（-），Syn(+)，CgA(+)，Ki67（约65%+）结合HE切片，本例符合神经内分泌癌，差分化，部分示小细胞形态。
胸部增强+腹部平扫CT(-09-06，，本院)：左侧肺门软组织影，考虑为肺癌，伴纵隔及左侧肺门淋巴结转移；左侧股骨颈及右侧的髂骨异常密度影，建议ECT检查。
头颅MR平扫+増强()：颅脑平扫及增强未见明显异常；双侧上颌窦囊肿。
●临床诊断
左肺神经内分泌癌左肺门纵膈淋巴结转移（cT2N2M0，IIIa期）
ECOG评分0-1分
●治疗过程
于09-10行EP方案化疗，具体方案示：依托泊苷mgD1-3+顺铂40mgD1-3。
基因检测提示：PD-L1表达阴性，TMB表达29.6个突变/Mb。
于09-16行纳武利尤单抗mg治疗一次。
于09-30行纳武利尤单抗mgD0，14+依托泊苷mD1-3+顺铂40mgD1-3Q4w。
期间患者血小板减少，予以对症处理后恢复。
两周期后复查CT（-10-28）评估方效PR。10-30、11-27行第三、四周期纳武利尤单抗mgD0，14+依托泊苷mgD1-3+顺铂40mgD1-3Q4w。
再次建议患者放疗，患者拒绝。
后患者出现功能不全，予以保肾等治疗，复查肾功能，较前恢复。
予调整化疗方案，于12-10、01-17行纳武利尤单抗mgD0，14+依托泊苷mD1-3+卡铂0.45D1Q4w化疗。
期间因新冠疫情停止化疗。
-03-09胸部CT较前稍进展。
于04-25、05-12行纳武利尤单抗mgD0+白蛋白紫杉醇mgD1化疗。
于-05-26行纳武利尤单抗mgD0，14+伊立替康0.1D1、8+安罗替尼10mgD1-14Q4w化疗一周期。
-06-02头颅平扫+增强：右侧颞顶叶异信号，考虑转移。提示病情进展。
于06-08行颅脑放疗，期间予以脱水降颅压处理，患者放疗过程顺利。
患者于-07-09出现谵妄，后出现昏迷，遂收入我院ICU。
查头颅CT（-07-09）：未见明显异常密度影。
考虑免疫性脑炎，07-10至07-14期间予以甲泼尼龙mgQd冲击治疗五天，患者意识恢复正常。
复查颅脑MR（-07-13）：左侧额顶叶缺血性改变，老年性脑改变；脑MRA未见明显异常。
患者遂由ICU转回我科治疗，甲泼尼龙逐渐减量至mgQd、40mgQd。
排除禁忌，于07-28、08-11、08-28行纳武利尤mgD0+伊立替康0.1D1化疗三周期，行胸部CT检查，示病灶较前缩小，疗效评价：PR。
患者因无法耐受化疗，与家属沟通后，予以改为度伐利尤单抗免疫治疗。
-09-11，10-03、11-05行度伐利尤单抗mg免疫治疗。
12-15胸部CT示：左肺癌化疗后改变，纵隔、左肺门淋巴结转移，较前相仿，左上肺阻塞性肺炎较前进展。肝脏低密度影，考虑转移，较前进展。颅脑MR平扫+增强示：颅内多发转移瘤，较前进展。
患者家属放弃进一步治疗，进一步随访患者于-01死亡。
OS：16个月。
●总结
本病例讨论点：
免疫性脑炎与放射性脑炎或病*性脑炎怎么鉴别？
专家观点概要
1.医院易向*教授团队：可能主要通过脑脊液检验，经验不丰富。
2.上海医院陆舜教授团队：该病人免疫相关性脑炎的诊断较为肯定，仅仅依靠症状及影像学表现不能确定，可能需要脑脊液检测。放射性脑炎症状表现为渐进性的，与放疗时间有关系，该病人为放射治疗后2-3周，时间较短。免疫性脑炎使用大剂量激素起效较快，若在进展再次用免疫治疗需谨慎。
此次陆教授周二见肺癌网络MDT会议非常成功，在陆舜教授的带领下，来自上海、北京、江西、南京的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作，明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
THE
END
文稿I李不言
小编ILuke
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