浅谈检查七、核苷类药的耐药试验很重要(-06-:01:07)转载▼
标签：核苷类药耐药试验健康 分类：浅谈
爱在一起先生（-05-16）：耐药检测是必需做吗？本地做不了，病*反弹至少说明效应不佳，我能否直接换用恩替？
战胜乙肝先生（-05-17）：07年左右我换了替比夫定单药，当时不知道会耐药。吃了6个月吧，HBVDNA变正常，大三阳变小二阳。吃了3年左右，期间检查都是正常的，但是最近一次检查HBVDNA反跳，1.16剩10的6次方；谷丙是，谷草是50。
我虽然写了许多篇关于预防耐药的博文，还得多次回复相同的耐药困惑。我接诊来自各地的患者，有的多药耐药，情况复杂，缺少过去耐药试验的结果，时过境迁，再也无法获得肝内病*耐药的确切信息，个别患者几乎陷入十分困难的境地。
怎样从大处看核苷类药的耐药？
核苷类药抑制病*复制的活性很强，很快就可以使血清病*检测不到（低于1.00E+03拷贝），也就是把活动性复制（能引起患者症状和肝功改变）的水平降下来，这比降酶药要迅速和稳定。其实，对于慢性乙型肝炎这种难以彻底清除病*的肝病，只要稳定地达到这一步，已经基本是健康状态了。
但是核苷类药对保存在肝细胞里病*的老祖宗（cccDNA）几乎没有影响，只是在长期抑制病*复制、新产生可去补充的病*逐渐减少，经过很长的年数，cccDNA才会越来越少。核苷类药注定必需长期治疗，而在长期治疗中，病*为对抗药物的作用、而在复制中发生变异，患者如果没有对付病*变异的策略，就会发生耐药。
西方发达国家主要用恩替卡韦和替诺福韦两种一线药，较少发生耐药。我国还是发展中国家，医疗保险体系还正在发展中，长期治疗过程主要应用的是中低档的核苷类药。加上种种原因，许多人没有规范的治疗计划，形成当前比较严峻的耐药局面。
治疗中病*反弹一定是耐药吗？
治疗后病*水平已检测不到，这样稳定了一段时间，某一次检查HBVDNA又高于1.00E+03拷贝。当然，这可能是发生了耐药，但还有许多其他可能：是不是近来曾经饮酒或用过伤肝的药物；是不是曾经多次忘记了服药；最近是不是在街上的药店买的药、或是换了一种品牌；有没有可能只是检测的误差等等。如果是“小三阳”肝炎，病*复制较不稳定，在不长的时间中，病*水平可在50倍的范围内波动，所以也可能只是自然波动。
另一种情况，治疗1年后病*已在较低水平，却保持在低水平不再降低。如果是核苷类药初治用恩替卡韦，约有10%的人可在3～4次方徘徊，叫做效应不佳；但有很少的患者感染了拉米夫定自然耐药的病*株，可出现恩替卡韦的交叉耐药。原来病*水平很高，用拉米夫定、阿德福韦单药或两药合用，1年后尚未转阴，可能只有部分效应，也难与耐药区别。
如果不是核苷类药初治，已经反复用过多种药物，情况就复杂多了。如5年前用过拉米夫定，现在用替比夫定只有6个月，病*反弹或只有部分效应（即病*低水平不再降低），就很难确定是不是耐药。因为耐药变异从开始用药就逐渐发生，只有耐药*株形成病*群体中的优势病*才反弹，而5年前肝细胞里耐药的cccDNA是不会消失的。替比夫定与拉米夫定的耐药位点是相同的，替比夫定会继承耐药的cccDNA。
如果过去的记录不清、验单丢失，反复用过多种药物，当时又未做耐药试验，你叫医生如何分析呢？
能从病*反弹分析出来还需要做耐药试验吗？
前面两位网友看起来很像是耐药，但不可能是其他情况吗？即使资料齐全，按分析只能是耐药，就不需要做耐药试验了吗？
还是做耐药试验较好，因为：
1.总会有一些意外：如没有用过拉米夫定的患者也会有很少数自然耐药，不做耐药试验，神仙也猜不到。
2.需要确定变异位点：以拉米夫定耐药为例。
拉米夫定耐药的主要位点是，最初只有这一个位点变异，可以变异为V或I（大写字母代表病*反转录酶链的2个氨基酸）。拉米夫定与替比夫定交叉耐药发生在I，如果变异的是V，用替比夫定还是敏感的。
如果没有及早检查换药，随后会增加拉米夫定的次要位点，耐药性较弱；如果还不去检查，还会陆续发生次要位点和80的变异，虽然耐药性较弱，一个个多起来就会很强，反映在临床上可由病*反弹到肝炎活动。及早检查清楚了就会了解耐药的程度，才能治疗正确。
3.需要确定某一种。如果是拉米夫定和阿德福韦联合治疗，要确定是其中的某一种、或两种都耐药，当然只能做试验。
现在不做以后再做耐药试验可以吗？
“病*反弹了至少是效果不好，反正要换药，以后需要时再做耐药试验不行吗？”或者，“本地做不了耐药试验，以后再做不行吗？”不行！因为你想换的药必定是较高档的、或没有用过的药，应该是灵敏的，换药后很可能病*会转阴。耐药试验要查的是耐药的病*，病*已经转阴了，还怎么检查耐药？
“换药后病*会转阴，有效了就不需要检查了。”不对!核苷类药治疗是长期的，如果换下的确是耐药，即使停药，耐药病*仍长期潜伏在肝内，检查清楚，对今后选择用药非常重要。
“不想马上换药，想停下来观察一段时间再说，想换药时再查也不迟。”迟了！停药以后病*水平会继续增高，但耐药病*株的复制活性不如不耐药的野*株，停药后3个月野*株重新占了优势，耐药病*株在肝内潜伏就查不到了。
“如果换上的药以后也耐药了，病*又会反弹，一次性检查能查出两种病*耐药吗？”不能！前一种药停药久了会在肝内潜伏而查不到，只能查到刚停的那一种。
骆抗先
=====================================================
骆老今天给火炬哥的回复真是太让我太感动了，整个过程如下：
武汉李聪新浪个人认证回复骆抗先：我在