3月21日，“例肝践影-肝癌临床实践交流项目”（以下简称“例肝践影“项目）全国总结会于云端成功举行，肝癌领域的专家学者齐聚一堂，通过学术报告结合临床实例分享，多角度深入探讨肝癌综合全程管理策略。
“例肝践影“项目由中国医疗保健国际交流促进会、中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会主办，拜耳医药保健有限公司协办，旨在加强我国肝癌诊疗技术的发展，促进肝癌领域诊疗能力提升，让更多患者获益。项目在全国范围以临床案例为核心，邀请青年医生对肝癌领域的优秀病例进行分享，并由肝癌领域权威专家犀利点评，以此共同促进学科交流，加速我国肝癌系统治疗进展。
在本次项目总结会上，6例经全国总决赛上选出的优秀病例精彩亮相，在导师的带领下，6位青年医生对病例进行了详细的讲解，并邀请现场专家进行了精彩点评与深入讨论。最终中医院宗源医师、西安医院郑鑫医师、医院温时来医师获得“实例卓越奖”。
本期整理温时来医师的病例分享——原发性肝癌伴肝内多发转移、门脉癌栓患者，经局部联合系统治疗，全程OS51月余，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗35月余。
病例简介
病史及诊断
患者男性，54岁，年11月以“右上腹痛1月余”入院。
患者于年10月出现右上腹疼痛，医院，查腹部彩超示肝内实性占位，MR检查提示肝右前叶及第二肝门占位，考虑为恶性病变。为求进一步诊治来院。
既往乙型小三阳病史30年，不嗜烟酒。
入院后完善CT及其他相关检查（图1），AFP.10ng/ml。
初步诊断为原发性肝癌伴肝内多发转移、门脉癌栓形成，CNLC分期Ⅲa期。
图1入院后CT检查
TACE治疗
根据规范，患者无手术指征，TACE为首选治疗方案。年11月患者接受TACE治疗，12月复查，CT示碘油沉积效果不理想（图2），AFP升高至.40ng/ml。
图2TACE术后复查CT显示碘油沉积效果不理想
IMRT治疗
MDT讨论认为，该例患者肝内肿瘤多发，部分右叶病灶碘油沉积欠佳，且门静脉癌栓形成，建议先行介入治疗，待控制肝内病灶后再行门脉癌栓放疗；或直接行肝内病灶和门脉癌栓放疗；同时联合靶向治疗或化疗。但因患者第一次TACE反应较重，体验欠佳，拒绝再次进行介入治疗，同时由于对化疗效果和副作用疑虑较高，拒绝接受化疗；患者自身经济条件较差，无法负担靶向治疗费用。
最终，患者仅接受调强放射治疗（IMRT），计划剂量为PTV50Gy/25Fx，但因患者放疗耐受性较差，消化道反应较重，实际仅完成40Gy/20Fx。
尽管患者未完成全部放疗，但CT复查显示病灶显著缩小（图3），AFP降至.30ng/ml。
图3放疗后CT复查显示病灶显著缩小
再次TACE治疗
由于CT检查提示放疗后病灶边缘依然存在异常强化，故于年2月再次进行TACE治疗，术中造影未见明确存活肿瘤病灶染色，结合患者病史，考虑异常强化可能是由于放疗后周边灌注改变所致。术后建议患者接受化疗或靶向治疗，患者再次由于经济原因拒绝靶向治疗，后续定期复查。
骨转移：三维适形放疗
年3月复查，肝内病灶无复发迹象，AFP降至33.42ng/ml。然而7月复查发现新发骨转移病灶（图4），AFP升高至.73ng/ml，故进行姑息放疗，予骨转移灶30Gy/10Fx，并给予双膦酸盐预防骨相关事件。放疗结束后，患者AFP持续降低至正常水平。
图47月复查发现新发骨转移病灶
肺部多发结节：索拉非尼治疗
年3月复查，胸部CT提示肺部多发结节（图5）。考虑肺部为多发病灶，不适合进行手术治疗，且患者由于局部治疗体验较差，拒绝接受。而此时索拉非尼降价并进入医保，患者能够承担索拉非尼治疗。自年3月接受索拉非尼治疗后，多次复查胸部CT均提示肺部病灶稳定，上腹部MRI提示肝脏病灶无明显存活，但AFP进行性升高。
图5年3月复查发现肺部多发结节
瑞戈非尼治疗
患者于年10月复查CT示肺部多发结节较前增多、增大（图6），评价为疾病进展（PD）。
图月复查肺部结节较前增多、增大
根据RESORCE研究结果，对于索拉非尼治疗进展后的HCC患者，二线应用瑞戈非尼治疗可显著改善肿瘤负荷，使疾病进展风险下降54%，被领域内权威指南推荐为索拉非尼治疗进展后的标准二线治疗。
经综合考虑，于年10月给予患者瑞戈非尼（mg/d口服，d1-21，Q4W）治疗。一个月后复查CT示双肺多发小结节，部分病灶较前缩小（图7），AFP下降至正常范围。治疗期间出现高血压、蛋白尿、手足综合征，此后患者间断减量停药，但仍坚持接受治疗。截至年2月，患者影像学提示稳定。
图7CT示肺内部分病灶较前缩小
小结
该例患者初诊时肝内多发转移且存在门脉癌栓，CNLC分期为Ⅲa期，已失去手术机会，根据规范给予TACE治疗。术后病情较为稳定，但由于患者经济条件不允许，未能接受靶向治疗。年发生肺部转移，而此时索拉非尼成为首批进入医保的肝癌靶向药物，为患者带来福音。索拉非尼治疗后7个月疾病进展，二线给予瑞戈非尼治疗，尽管期间出现不良反应而间断停药，但患者仍然坚持治疗。截至年2月复查，患者全程的OS已达51个月，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗获益35月余。
病例点评
中国医院
吴刚教授
该病例是一例成功的局部治疗联合系统治疗用于中晚期肝癌的病例。该患者接受TACE后效果欠佳，但放疗在原发灶和转移灶的治疗中均发挥了明显的作用，提示临床需进一步探索个体化的治疗方案。此外，患者二线接受瑞戈非尼治疗，病灶控制良好，但后期应考虑联合免疫治疗或局部射频消融治疗等，避免由于长期用药而产生耐药。
西安医院
刘青光教授
该例患者的治疗十分成功，其中有两点值得思考。第一，该例患者通过传统放疗获益明显，提示临床应重新认识放疗在肝癌治疗中的价值和作用。第二，系统性治疗药物的持续发展和合理应用，仍然是肝癌治疗获得理想疗效的重要保证。
中医院
毕新宇教授
随着系统治疗的进步，新的药物组合不断发展，肝癌治疗进入了全程管理的新时代，更多中晚期患者从中获益。该例患者通过索拉非尼序贯瑞戈非尼，并未联合免疫治疗，已达到35个月的总生存。这提示我们，尽管联合治疗越来越受到